Отравление алкоголем кома

Две фазы состояния

Состояния, вызванные комой, сопровождаются целым списком, некоторые из них развиваются, как тяжелые заболевания организма, а другие характерны нарушением функции органов. При интоксикации возникает отечность, ослабевают конечности, нарушается координация движений, ущемляется чувствительность, в моче накапливается белок, токсины.

  • атрофирование мышц;
  • трофические изменения в организме;
  • гиперкалиемия;
  • гемморагический синдром;
  • симптомы уремии.

Прием слишком большого количества алкоголя приводит к коматозному состоянию. Влияет от крепости спиртного напитка, естественно крепостью более 12 процентов больше вероятности отравления организма. Зависит также и от организма человека и реакции, у каждого она может возникнуть индивидуальная. Также на отравление алкоголем влияет количество съеденной пищи.

Алкогольная кома вызывает процесс миоглобинурии, при котором идет поражение поперечнополосатых мышц. Они поражаются, когда под весом больного происходит их длительное сдавливание. За счет этого разрушаются мышечные волокна и идет развитие почечной недостаточности, которая проявляется анемией. Если этот процесс запущен, то она может стремительно развиваться, в таком случае вероятность летального исхода весьма высока. Пострадавшие после своего выхода из комы страдают сильными мышечными болями. Ткани, которые окружают мышцы, при большом отеке уплотняются.

Смертность от и его суррогатами превышает прочие показатели причин летального исхода. Как только такие вещества поступают в кровь, их концентрация меняется дважды. Первая фаза состояния после поступления алкоголя называется резорбцией. В это время ткани всасывают вещества. Кровь и органы ими быстро насыщаются. Время длительности резорбции зависит от самых разных факторов, среди них:

  • уровень функционирования ЦНС;
  • моторная функция и тонус ЖКТ;
  • климатические условия;
  • регулярность употребления алкоголя человеком.

Если человек выпил спиртное натощак, то быстрее опьянеет. Явление вполне закономерно, ведь максимальный уровень алкоголя в крови, принятого натощак, будет наблюдаться через 40-80 минут. Когда же человек выпил напиток после еды, то от 1,5 часов.

Когда человек впервые употребляет спиртное, у него после алкоголя может возникнуть паралич перистальтики желудка. Суррогаты всасываются тканями быстрее. Не пройдет и 15 минут, как вещества, содержащиеся в суррогате, поступят в мочу. Как только содержание алкогольных веществ в крови уменьшится, наступит вторая фаза, а именно элиминация, длящаяся до 12 часов.

Постепенно количество алкогольных веществ в теле снижается. Окисление большей части спирта осуществляется в печени. Десятая часть веществ выходит с потом и мочой. Симптомы алкогольного и наркотического опьянения похожи: меняется деятельность периферической нервной системы, учащается ЧСС, происходит повышение АД. Когда же в крови оказывается значительная доза спирта, появляются симптомы снижения возбудимости вазомоторных центров.

Это приводит к расширению сосудов, снижению АД, затрудненности дыхания. Под воздействием спирта меняется работа сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, присутствуют симптомы нарушений функционирования коры головного мозга. Перечисленные состояния усиливаются при больших дозах веществ, их длительном воздействии на организм.

При алкогольном отравлении все существующие деструктивные процессы в теле усугубляются. Первый удар интоксикации идет по ЦНС. При этом появляются симптомы коматозного состояния. Чем оно глубже, тем сильнее нарушения дыхания, ниже уровень АД. Это состояние сопровождается симптомами механической аффектации.

Распространение острых отравлений фосфорорганическими соединениями

Алкогольная кома имеет код по МКБ 10 — Т51, это означает, что она считается отдельным заболеванием по международной классификации болезней.

Для того чтобы вывести человека из алкогольной комы необходимы следующие лечебные мероприятия.

  1. стакан с водой

    промыть желудок

    Промыть желудок при помощи желудочного зонда до чистых вод. Промывать желудок дома, без зонда, недопустимо, это может привести к аспирации.

  2. Проводить интенсивную терапию путём внутривенного введения физиологического и 5% растворов глюкозы в объёме 1,5–2 литра. Показано также введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, который уменьшит кислотность крови. Она повышается из-за продуктов обмена спирта.
  3. Для быстрого выведения воды из организма, вводят мочегонные («Фуросемид»), предварительно надо поставить катетер в мочевой пузырь, чтобы проследить за количеством введённой и выделенной жидкости. Это важно сделать, так как алкогольная кома сопровождается гипоксией мозга (недостатком кислорода), что может вызвать отёк мозга с серьёзными нарушениями мозговой деятельности. Поэтому на фоне интенсивного введения растворов, используют осмотические препараты («Маннитол»).
  4. раствор «Маннитол»Назначение атропина помогает уменьшить избыточное образование слюны и слизи в лёгких, а также поддерживает работу сердца, не допуская замедления пульса (брадикардии). Появление брадикардии говорит об углублении алкогольной комы.
  5. Падение артериального давления можно корректировать сосудистыми средствами или гормональными препаратами.
  6. Так как при алкогольном отравлении продукты распада этанола, неблагоприятно влияют на клетки нервной системы, вводят витамины группы B, витамин C, никотиновую кислоту.
  7. Если возникают проблемы с дыханием, или у больного была аспирация рвотных масс, показана интубация (введение интубационной трубки в трахею), очищение лёгочного ствола и бронхов при помощи бронхоскопа или отсоса и искусственная вентиляция лёгких. Затем больному назначают курс антибиотиков с целью профилактики воспаления лёгких.

Первоочередная задача — вывести алкоголь из организма. Достигается это следующими мероприятиями:

  1. Промывают желудок с использованием зонда.
  2. Вводят в вену физраствор (глюкоза, инсулин, сода, витамины В1, В6, РР, С).
  3. Делают укол атропина для уменьшения слюноотделения и кофеина для поддержания работы сердца.
  4. Проводят повторное промывание через зонд.
  5. Вводят активированный уголь с целью притяжения и выведения токсинов.

При глубокой коме назначают дополнительно Метадоксил, раствор Декстрозы, солевые растворы.

Больной постоянно находится под наблюдением группы врачей: токсиколога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога, нейрохирурга, невролога, травматолога, кардиолога, гастроэнтеролога, инфекциониста. В случае, если интоксикация произошла у ребенка, привлекается педиатр.

Терапия проводится в токсикологическом отделении медицинского учреждения. Предпринимается комплекс различных мер, направленных на очищение, восстановление организма, проводится необходимая диагностика.

Что включает:

  • Промывание желудка при помощи зонда с использованием различных лекарственных растворов,
  • Введение физического раствора и глюкозы внутривенно,
  • Использование гидрокарбоната натрия для снижения уровня кислотности крови,
  • Используются мочегонные средства для быстрого выведения токсина из организма, при необходимости применяется форсированный диурез,
  • Для поддержания работы сердца и уменьшения количества слизи назначается атропин,
  • Применяют лекарственные препараты для нормализации давления,
  • Подбираются подходящие витаминные комплексы,
  • При необходимости применяется искусственная вентиляция легких, очищение бронхов при помощи специальных аппаратов.

Лечение проводится до полного восстановления всех жизненно важных функций организма. Сколько дней это займет, зависит от состояния пациента.

Фосфорорганические
соединения широко применяются в сельском
хозяйстве в качестве инсектицидов,
акарицидов, фунгицидов, гербицидов,
дефолиантов, десикантов, родентицидов
(препараты для борьбы с грызунами).
Фосфорорганические соединения применяются
для обработки содов, виноградников,
овоще-бахчевых и технических, зерновых
и зернобобовых культур, в животноводстве
– для борьбы с эктопаразитами животных.

Методы
детоксикации организма.

Основной
принцип лечения пвциентов с острыми
отравлениями фосфорорганическими
соединениями заключается в комплексном
проведении специфической антидотной
терапии, различных методов выведения
яда из организма и интенсивных
реанимационных мероприятий.

С
целью сокращения времени пребывания в
организме фосфорорганических соединений
и их метаболитов проводятся мероприятия,
направленные на ускоренное выведение
яда из организма. При попадании
фосфорорганических соединений на кожу
поражённые участки необходимо обмыть
щелочными растворами, при ингаляции
вывести пострадавшего из загрязнённой
зоны.

Для
удаления фосфорорганических соединений
из желудочно-кишечного тракта необходимо
промыть желудок через зонд, дать
активированный уголь внутрь, провести
кишечный лаваж. Желудок промывается
10—15 литрами холодной воды (12—150С) до чистых промывных вод с последующим
введением внутрь через зонд вазелинового
масла (300—500 мл) или солевого слабительного
(Na2SO4– 300—50 г, разведённых в 100—150 мл воды).

Во 2—3 стадиях отравления показаны
повторные промывания желудка с интервалами
в 4—6 часов до исчезновения запаха
фосфорорганических соединений от
промывных вод. В дальнейшем промывания
желудка и сифонные клизмы проводятся
ежедневно до ликвидации тяжёлых симптомов
мускарино- и никотиноподобного действия
фосфорорганических соединений.

алкоголь и мужчина

Для
удаления фосфорорганических соединений
из кровеносного русла и выведения с
мочой растворимых продуктов гидролиза
следует применять форсированный диурез.
Для экстренного очищения крови от
фосфорорганических соединений и
продуктов их распада в последние годы
успешно используются методы исскусственной
детоксикации организма, к которым
относятся гемосорбция, гемодиализ,
перитонеальный диализ, гемофильтрация.

Учитывая,
что большинство фосфорорганических
соединений хорошо растворяется в жирах
и быстро покидает сосудистое русло,
депонируясь в тканях или гидролизуясь,
указанные методы целесообразно проводить
как можно раньше, то есть в первые часы
с момента отравления. Это касается в
первую очередь отравления карбофосом,
который в течение первых суток почти
полностью гидролизуется, проявляя свой
максимальный общетоксический и
антихолинэстеразный эффекты.

Для других
фосфорорганических соединений
длительность их пребывания в крови в
среднем составляет: для метафоса – до
48 часов, для трихлорметафоса-3 – до 5—6
суток. С учётом изложенного выше
показаниями к экстракорпоральным
методам очищения крови (гемосорбция,
гемодиализ) являются тяжёлая клиническая
картина отравления фосфорорганическими
соединениями (2—3 стадий), снижение
антихолинэстеразы ниже 50% от нормы и
обнаружение токсической концентрации
фосфорорганических соединений в крови.

Среди
всех методов искусственной детоксикации
самыми эффективными являются метод
гемосорбции активированным углем,
гемодиализ, гемофильтрация, несколько
менее эффективен перитонеальный диализ.
Выраженная клиническая картина отравления
является показанием для проведения
операции гемосорбции на догоспитальном
этапе, что возможно в условиях работы
специализированной токсикологической
бригады «Скорой помощи».

При
отсутствии возможности проведения
детоксикационной гемосорбции целесообразно
использовать гемодиализ с помощью
аппарата «искусственная почка».
Гемодиализ обладает меньшей по сравнению
с гемосорбцией эффективностью, поэтому
его необходимо проводить в течение не
менее 7 часов, так как только длительный
диализ позволяет полностью удалить
фосфорорганические соединения из крови
при продолжающемся всасывании яда из
кишечника (депо яда) и способствовать
стойкой регрессии основных симптомов
отравления.

Особенностью гемодиализа
является необходимость поддержания рН
диализирующего раствора выше 7,4—7,5.
Гемодиализ рекомендуется также проводить
после операции гемосорбции на 2—3 сутки
при низкой активности холинэстеразы и
сохранении клиники отравления, несмотря
на отсутствие яда в крови. Это необходимо
для удаления из организма метаболитов
фосфорорганических соединений, не
определяемых лабораторными методами.

Перитонеальный
диализ может быть использован и как
самостоятельный метод выведения
фосфорорганических соединений из
организма. Кроме того, он показан для
лечения пациентов, у которых сохраняется
клиническая картина отравления, а в
крови определяется только малые
концентрации фосфорорганических
соединений по происшествии одних суток
и более с момента отравления, что говорит
о наличии депо яда в кишечнике или в
жировой ткани.

В каждой порции выводимой
перитонеальной жидкости желательно
определять концентрацию фосфорорганических
соединений, которая, как правило,
составляет 50—80% концентрации в крови.
Перитонеальный диализ необходимо
осуществить до окончания обнаружения
фосфорорганических соединений в
перитонеальной жидкости (обычно не
менее 10 смен), а затем провести ещё 2—3
смены для удаления указанных выше
метаболитов фосфорорганических
соединений.

Предлагаем ознакомиться:  Таблетки от алкоголизма без рецептов

Эффективность
методов искусственной детоксикации
значительно увеличивается при их
совместном применении с методами
физиогемотерапии. Следует помнить, что
ультрафиолетовая и лазерная гемотерапии
обладают способностью значительно
повышать активность холинэстеразы.

Специфическая
терапия при отравлении фосфорорганическими
соединениями.

Комплексная
специфическая антидотная терапия при
острых отравлениях фосфорорганическими
соединениями основана на блокировании
холинорецепторов – создании препятствия
для токсического действия эндогенного
ацетилхолина, а также на восстановлении
активности ингибированной холинэстеразы
с целью нормализации обмена ацетилхолина.

Что такое алкогольная кома и каковы причины

Спиртные напитки оказывают неблагоприятное действие на многие органы и системы организма. При злоупотреблении данным продуктом возможно развитие алкогольной комы. Под данным термином подразумевается состояния, когда у человека нарушаются жизненно важные функции. У пациента нарушается глотательный и кашлевой рефлекс, ослабляется мышечный тонус, замедляются все процессы в организме.

алкоголь и кома

Количество алкоголя, способного привести к коме, разное у взрослых и у детей и зависит от состояния человека. Нередко кома возникает у людей, употребивших спиртное впервые и не рассчитавших дозу.

Кома от алкоголя внесена в международную классификацию болезней и имеет код по МКБ 10 – Т 51 – токсическое воздействие алкоголя.

Почему может возникнуть подобное состояние? Выделяют несколько причин, способствующих развитию комы.

Почему бывает:

  • Употребление спиртных напитков на пустой желудок,
  • Избыточное употребление алкоголя,
  • Прием напитков повышенной крепости.

Кома развивается при наличии в организме спирта в количестве до 0,7 промилле, чем выше показатель, тем тяжелее состояние пациента. (от пиво также можно получить интоксикацию (кому)) 

Что происходит с организмом при употреблении повышенного количества алкоголя? Отмечается неблагоприятное влияние на многие системы, нарушение их работы.

Влияние на мозг

Этиловый спирт воздействует на головной мозг человека, вызывая неблагоприятные реакции в нем. При употреблении спиртных напитков стадия возбуждения постепенно сменяется состоянием заторможенности и угнетенности все функций.

Гиповолемия

Снижение количества жидкости приводит к уменьшению количества крови. Происходит из-за отечности тканей. Характеризуется судорожными сокращениями мышц, апатии, сниженной температурой тела. Отмечается резкое понижение артериального давления, болезненные ощущения в сердечной мышце, животе, возможна потеря сознания.

Гипогликемия

Прием алкогольный напитков способствует снижению количества глюкозы в крови из-за излишнего расхода специального фермента, необходимого для поддержания нормального уровня гликогена в печени. Гипогликемическая кома может развиться после употребления любого спиртного напитка в избыточном количестве.

Таким образом, спровоцировать развитие комы после передозировки алкоголем могут различные причины.

Когда спирт воздействует на организм человека, получается отравление алкогольного типа. Сначала хмельные напитки улучшают настроение, однако очень быстро человек становится сонливым, вялым, а потом поражаются те мозговые функции, которые для нормальной деятельности организма человека являются очень важными.

Если говорить о том, какова алкогольная тяжелая кома, то она возникает, если доля спирта в крови приближается к 3 процентам, именно здесь речь идет об алкогольном отравлении в тяжелой форме. Если говорить о том, сколько это конкретно, то порой бывает достаточно выпить 350-400 граммов крепкого алкоголя, особенно, если пить быстро. Дело в том, что спиртосодержащие напитки очень быстро всасываются слизистой.

человек перед употреблением алкоголя не поел (поэтому, не стоит пить на голодный желудок);очень важно количество спиртных напитков и временной промежуток, за который они выпиваются. Так, 200 граммов выпитой залпом может привести к интоксикации быстрее, чем 300 граммов, которые были выпиты в течение нескольких часов под жирную закуску;

Речь идет о человеке среднего телосложения. Если такая доля несколько превышена, то человек может умереть. Несомненно, все это усредненные цифры, на практике все бывает по разному, кому то и 300 граммов хватает. Также важно, насколько хорошо человек закусывает, если пища жирная и плотная, то спирт в кровь всасывается медленнее

Говоря о развитии алкогольной комы, нужно отметить, что для этого вполне достаточно 500 граммов спирта, если это было выпито быстро. Речь идет о человеке среднего телосложения. Если такая доля несколько превышена, то человек может умереть. Несомненно, все это усредненные цифры, на практике все бывает по разному, кому то и 300 граммов хватает

Также важно, насколько хорошо человек закусывает, если пища жирная и плотная, то спирт в кровь всасывается медленнее

Этанол или спирт, воздействуя на организм человека, вызывает алкогольное отравление. Несмотря на то что многие считают, будто алкоголь может улучшить настроение, расслабляет — это только первая фаза действия спирта. Затем наступает сонливость, безразличие, а позже угнетаются те функции мозга, которые обеспечивают жизненно важные процессы в организме.

Алкогольная кома может возникнуть, если содержание спирта в крови составит 3%, это соответствует тяжёлому алкогольному отравлению. В некоторых случаях к алкогольной коме могут привести даже 300–500 мл, выпитых за короткий промежуток времени. Спирт легко всасывается слизистыми, пятая часть выпитой дозы поступает в кровь из желудка, остальное постепенно всасывается в кишечнике.

Развитию тяжёлого алкогольного отравления способствуют:

  • отсутствие пищи в желудке (нельзя пить алкогольные напитки натощак);
  • количество выпитого алкоголя (небольшие дозы спирта выводятся с потом, мочой, при дыхании, их 90% разлагается в печени);
  • крепость алкогольного напитка (в крепких напитках содержание спирта выше, но напитки с крепость до 30% быстрее всасываются в кровь).

Алкогольная кома развивается, если количество спирта в крови составит 0,3–0,7 ‰ (промилле), а это меньше чем 0,5 литра 96% спирта, выпитого за короткий промежуток времени, человеком нормального телосложения. Смерть от алкоголя наступает, если в крови содержится 5–8 г/л этанола.

Конечно, реакция на приём алкогольных напитков у всех людей разная, а это наиболее часто встречающиеся показатели. Есть люди, у которых алкогольная кома наступает и при меньших количествах этанола в крови, а у других доза должна быть больше. Кроме того, плотная, жирная пища замедляет всасывание в кровь и спирт выводится раньше, чем его концентрация достигает смертельной.

Симптомы алкогольной комы

К сожалению, не всегда есть возможность определить, что у пострадавшего алкогольная кома, поскольку отдельные ее признаки пересекаются с другими состояниями. И все же есть некоторые симптомы, позволяющие в первые минуты понять, что диагноз верный.

Основные признаки:

  • отсутствие реакции на звук;
  • потеря сознания;
  • запах спиртного изо рта;
  • суженные зрачки.

Симптоматика 1 стадии:

  • сужены зрачки;
  • сохранена реакция на свет;
  • нарушена мимика;
  • повышено слюноотделение;
  • учащен пульс;
  • сохранена защитная реакция на нашатырный спирт;
  • учащено дыхание (с хрипами).

Симптомы 2 стадии:

  • утрачена реакция на свет;
  • ослаблен мышечный тонус;
  • снижено давление;
  • частично утрачена реакция на пары нашатырного спирта;
  • утрачена реакция на манипуляции с промыванием желудка.

Признаки 3 стадии:

  • утрачена реакция на боль;
  • понижена температура тела (35 градусов);
  • утрачены все мышечные рефлексы;
  • нарушено дыхание;
  • полностью утрачена реакция на пары нашатырного спирта;
  • нарушено кровообращение;
  • замедлена работа сердца.

Когда алкогольная кома развивается на ваших глазах, то можно заметить, что после приёма определённой дозы алкоголя, у человека начинает кружиться голова, он дезориентирован, не всегда понимает, где находится, путает расположение комнат в знакомом месте, не может найти необходимые предметы. Бледное лицо, слабость, ссуженные зрачки, подёргивания мышц или судороги — это первые признаки наступления алкогольной комы.

Если в это время помочь ему опорожнить желудок, вызвав рвоту, дать 5–6 таблеток активированного угля и уложить набок, то комы, может, и не быть. Человек отоспится. Утром, конечно же, будет сильно страдать от похмелья. У него будет головная боль, может возникнуть понос и другие диспептические явления (рвота, тошнота, изжога).

Если нет нарушений со стороны дыхания и сердца, то такое состояние можно лечить дома. Нужно обеспечить больному покой, так как сильные звуки, свет могут вызывать раздражение и головную боль. Надо наладить питьевой режим — пить много воды, соков, минералки, чтобы быстро вывести из организма продукты обмена спирта. Можно выпить обезболивающее лекарство.

Как развивается алкогольная кома? Какие симптомы и признаки характерны для данного состояния?

Признаки:

  • Кружение головы,
  • Дезориентация в пространстве,
  • Бледные кожные покровы, постепенно меняющие цвет с развитием состояния,
  • Сужение зрачков,
  • Судорожные сокращения мышечной ткани,
  • Нарушение дыхательного процесса, дыхание становится поверхностным и учащенным,
  • Повышение мышечного тонуса, которое сменяется полным его отсутствием,
  • Пульс учащается,
  • Отмечается понижение температуры тела,
  • Уменьшается показатель артериального давления,
  • Появляются признаки обезвоженности,
  • Заметны нарушения в работе сердечной системы.

При избыточном употреблении алкоголя состояние больного постепенно ухудшается, кожа становится с синюшным оттенком, признаки жизнедеятельности проявляются слабо, у пациента отсутствуют реакции на внешние раздражители.

При появлении подобных признаков пострадавшему оказывают первую помощь.

Отравление алкоголем кома

Первые симптомы прогрессирующей алкогольной комы проявляются изменениями рефлексов, органов чувств, дыхательной системы, потерей сознания. При поверхностной коме 1 степени у больного нарушаются функции нервных центров коры мозга, снижается болевая чувствительность, усиливается слюноотделение, расслабляются сфинктеры мочеиспускательного канала.

Поскольку мы не знаем, какие шаги у кого-то происходит, когда они пробуждаются от настоящей комы, они все еще могут оказаться в коме, когда они действительно просыпаются, и в какой-то момент могут частично осознать свое окружение в то время. Когда врач ставит пациента в коме, вызванную медициной, между тем, они пытаются создать психическое состояние, которое минимизирует активность мозга и, как правило, сознание пациента или восприятие окружающего их мира.

Алкогольное отравление заставляет сердце биться учащенно, но артериальное давление еще не превышает обычных значений. При дыхании пострадавшего прослушиваются хрипы, появляется одышка.

При поверхностной коме отмечается повышение тонуса мышц конечностей, жевательных мышц. Челюсти больного сводит так, что он не может говорить, испытывает сложности при дыхании.

В некоторых случаях люди, получающие обычную анестезию, могут проводить время поэтапно, что дает опыт, похожий на мечты. В более редких случаях они могут идти не так далеко, как должны, и могут иметь воспоминания о чем-то, что происходит вокруг них. Чаще всего люди помнят то, чего никогда не было.

Трудно охарактеризовать различные умственные переживания, которые люди испытывают во время комы. Некоторые из них могут быть снами, а другие – галлюцинациями. Хотя невозможно проверить эти отчеты, они показывают некоторые из сумасшедших путешествий, которые ум принимает в бессознательном состоянии или в процессе пробуждения.

Для поверхностной алкогольной комы 2 степени характерно отсутствие мышечного тонуса, повышение артериального давления. У больного ослаблено дыхание, оно становится частым, поверхностным. Пульс учащается до 100 ударов в минуту.

Симптомом глубокой алкогольной комы служит нарушение периферийного кровообращения, усиление акроцианоза – недостаточность капиллярного кровообращения. Акроцианоз проявляется синюшностью кожных покровов конечностей, носогубного треугольника, бледностью лица.

Температура понижается до 35 0C, пульс редкий, нитевидный, кровенаполнение снижается из-за понижения артериального давления. Страдает дыхательная функция, нарушается водно-солевой баланс, нарастают признаки сердечной недостаточности, обезвоженности.

Предлагаем ознакомиться:  Препарат для кодировки от алкоголизма внутривенно

Отравление алкоголем кома

Острая интоксикация спиртными напитками имеет следующие признаки:

  • Тошнота, рвота, плохое самочувствие. Это первые признаки отравления, которые дают знать о том, что в работе организма возникли проблемы. Через некоторое время после приема большого количества спиртного человек жалуется на головокружение, плохое восприятие окружающей среды. Первые симптомы, которые предупреждают о скором наступлении алкогольной комы – судороги, слабость в мышцах, сужение зрачков, бледный оттенок лица, посинение кожных покровов на руках и ногах.
  • Резкое ухудшение общего самочувствия. На второй стадии развития недуга у больного наблюдается учащенное сердцебиение. Он может жаловаться на нехватку кислорода и тяжело дышать. Также часто в этом состоянии у пациентов наблюдается падение артериального давления. Симптомы, которые говорят о том, что человеку срочно нужна госпитализация – непроизвольное мочеиспускание или дефекация, плохая речь, нарушение двигательных функций.
  • Полный упадок сил. Со стороны может показаться, что человек просто спит. Он перестает реагировать практически на все внешние факторы. У него наблюдается слабый, редкий пульс, тело покрывается синими пятнами, зрачки расширяются. В этом состоянии человек не может контактировать с окружающим миром.

Симптомы алкогольного отравления имеют ярко выраженный характер. Не стоит игнорировать признаки, которые сопутствуют развитию коматозного состояния. Вывод токсинов из организма занимает от 5 до 12 часов в зависимости то дозы принятых спиртных напитков. Спустя это время больные обычно приходят в сознание, если им была предоставлена неотложная медицинская помощь. Но если человек в состоянии комы не госпитализирован, он может умереть за несколько часов.

Первыми признаками возникновения начальной стадии комы является головокружение, плохое ориентирование в знакомом месте, когда человек не может найти нужную комнату.

Лицо бледнеет, сужаются зрачки, возникают судороги или подергивание мышц, рвота. В это время можно не допустить развития болезни. Для этого необходимо остановить потребление спиртного, вызвать рвоту для очистки желудка и дать ему 5-6 таблеток активированного угля. Уложите больного на бок, чтобы он мог хорошо согреться — укройте одеялом.

Нужно предложить обильное питье — теплый чай или молоко, подойдет сок и вода. Это поможет быстрее вывести из организма остатки спирта. Чем больше жидкости, тем быстрее выйдут токсины. Если не беспокоит сердце, то лечиться можно дома.

Утром больной будет страдать от похмелья и головной боли, которые не отпускают продолжительное время. Процесс выведения длится этанола до 12 часов.

Общие токсикологические сведения

Химические
свойства фосфорорганических соединений.

Все
фосфорорганические соединения являются
эфирами фосфорной кислоты. По химическому
строению фосфорорганические соединения
относятся к следующим группам:

  • эфиры
    тиофосфорной кислоты – метафос
    (диметилпаратион), метилэтилтиофос,
    метилнитрофос, трихлорметафос,
    трихлорметафос-3;

  • эфиры
    дитиофосфорной кислоты – карбофос
    (малатион), фосфамид, антио, фталафос,
    фозалон;

  • амиды
    пирофосфорной кислоты – октаметиламид
    и другие;

  • эфиры
    фосфорной кислоты – хлорофос,
    дихлордивинилфосфон.

Фосфорорганические
соединения представляют собой либо
твёрдые кристаллические вещества, либо
прозрачные желтовато-коричневые
маслянистые жидкости, имеющие неприятный
специфический запах. Большинство
фосфорорганических соединений обладают
высокой летучестью, тяжелее воды
(плотность в пределах 1,1—1,7) хорошо
растворимы в органических растворителях
(кислота, толуол, ацетон, хлороформ и
так далее) и плохо растворимы в воде.

Важным
свойством фосфорорганических соединений
является их малая стойкость, обусловленная
способностью быстро, в течение нескольких
суток, гидролизоваться в щелочной среде
(почве), а также при действии высокой
температуры. Однако в кислых почвах или
при наличии слабокислой среды в растениях
и животных тканях некоторые
фосфорорганические соединения сохраняются
в течение более продолжительного времени
(несколько месяцев).

Под влиянием
физических и химических факторов внешней
среды фосфорорганические соединения
претерпевают своеобразные изменения
– изомеризацию, трансалкилирование, в
процессе которых образуются ещё более
активные и токсичные соединения. Эти
реакции могут наблюдаться при хранении
фосфорорганических соединений в их
водных растворах. Например, при температуре
350С в течение одного дня токсичность
метилмеркаптофоса увеличивается в 30
раз.

Токсикокинетика
фосфорорганических соединений.

Фосфорорганические
соединения могут поступать в организм
через рот, кожу, дыхательные пути. При
пероральном поступлении всасывание
начинается уже в полости рта, затем в
желудке и тонкой кишке. Фосфорорганические
соединения быстро проникают в кровоток,
через гематоэнцефалический и
гематопаренхиматозный барьеры – во
все органы и ткани, где распределяются
довольно равномерно.

Объём распределения
составляет более 100 г/л. несколько более
высокие концентрации фосфорорганических
соединений могут определятся в почках,
печени, лёгких, кишечнике. Иные
закономерности наблюдаются при
распределении ионизированных
фосфорорганических соединений, в
молекуле которых имеются положительно
заряженные сера и азот.

Эти соединения
плохо проникают через поляризованные
биологические мембраны, в частности
почти не проходят через гематоэнцефалический
барьер (октаметил). В организме
фосфорорганические соединения полностью
или в значительной части подвергаются
метаболическим превращениям. Окислительные
процессы различного типа (десульфирование,
N-деалкилирование, окисление
тиофосфатов, окисление боковых групп)
осуществляются в микросомальной фракции
клеток (печени и других тканей) оксидазами
смешанной функции.

Наиболее важное
значение для тионовых и дитионовых
эфиров имеет десульфирование, то есть
отщепление серы, связанной с фосфором
и её кислородом. Вследствие большей
электрофильности кислорода по сравнению
с серой эта реакция приводит к образованию
более активных и, как правило более
токсичных соединений. Так, активность
тиофоса, метафоса, тионового изомера
меркаптофоса и карбофоса повышается в
10 000 раз.

Определённую
роль в метаболизме фосфорорганических
соединений играют процессы восстановления,
которые протекают при участии редуктаз
в присутствии кофермента НАДФ. Редуктазная
активность особенно высока в печени и
почках. В результате могут образовываться
более токсичнве соединения, например
дихлордивинилфосфон при дегидрохлорировании
хлорофоса, токсичность которого в
несколько раз выше, чем хлорофоса.

Этой
реакции благоприятствует слабощелочная
среда. Таким образом, различные превращения
фосфорорганических соединений в
организме протекают по типу летального
синтеза, который осуществляется
преимущественно в печени. В связи с этим
наибольшую опасность представляет
пероральный путь поступления
фосфорорганических соединений, когда
эти вещества быстро проникают в печень.

Ферментативный
гидролиз фосфорорганических соединений
является главным способом их обезвреживания,
при котором осуществляется переход
липоидорастворимых веществ в
водорастворимые, удаляемые почками.
Основными ферментами, принимающими
участие в гидролизе фосфорорганических
соединений, являются фосфтатзы,
карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы,
объединяемые общим термином «гидролазы».

Выделение
фосфорорганических соединений
осуществляется в неизменённом виде
через лёгкие (20—25%) и почки (30%), остальная
часть подвергается метаболизму в печени
и выводится с мочой в виде метаболитов.

Летальная
доза для человека при применении внутрь
метафоса – 0,2—2 г, карбофоса, хлорофоса,
трихлорметафоса-3 – 5—10 г. смертельная
концентрация октаметила, меркаптофоса,
метилмеркаптофоса, метафоса,
дихлордивенилфосфона – 20—100 мг/м3.

Патогенез
токсического действия фосфорорганических
соединений.

Ведущим
звеном в механизме действия
фосфорорганических соединений на
биологические структуры и, в частности,
на организм человека является нарушение
каталитической функции ферментов
холинэстераз. Вследствие этого возникает
расстройство обмена ацетилхолина,
выражающееся в характерных изменениях
центральной и вегетативной нервных
систем, а также в нарушениях деятельности
внутренних органов и скелетной
мускулатуры.

Ацетилхолин
является медиатором центральной нервной
системы, участвует в передаче нервных
импульсов с двигательных нервов на
мышцы, во всех ганглиях (как парасимпатических,
так и симпатических), в передаче
возбуждения с постганглионарных
парасимпатических волокон на эффекторные
клетки, а также с постганглионарных
симпатических волокон, иннервирующих
потовые железы.

Ацетилхолин накапливается
в окончаниях нервных волокон и под
влиянием нервных импульсов вызывает
деполяризацию мембран, изменение их
проницаемости, перераспределение К иNа ,
которые лежат в основе передачи нервного
импульса. Эти процессы реализуются в
течение доли миллисекунды, их прерывистость
обусловлена быстрым гидролизом
ацетилхолина ферментами холинэстеразы.

Различаются три типа холинэстераз:
ацетилхолинэстераза, бутирилхолинэстераза,
бензоилхолинэстераза. Ведущая роль в
гидролизе ацетилхолина принадлежит
ацетилхолинэстеразе. Холинэстеразы
могут быть расположены на пресинаптической
и постсинаптической мембране. Внутри
клеток обнаружена холинэстераза,
играющая роль резерва фермента.

Отравление алкоголем кома

При
взаимодействии холинэстеразы и
ацетилхолина образуется ацетилированный
фермент – непрочное соединение, быстро
подвергающееся гидролизу, в результате
чего активные центры холинэстеразы
освобождаются для новых реакций с
ацетилхолином. При взаимодействии
холинэстеразы с фосфорорганическими
соединениями образуется устойчивый к
гидролизу фосфорилированный фермент,
неспособный взаимодействовать с
молекулами ацетилхолина и утратившими
основную каталитическую функцию.

Взаимодействие между фосфорорганическим
ингибитором и холинэстеразой является
сложной многоступенчатой реакцией.
Сначала образуется обратимый комплекс
ингибитора с энзимом, который существует
считанные доли секунды, затем происходит
фосфорилирование с образованием прочного
фосфорилированного энзима и продукта
реакции – остатка фосфорорганического
ингибитора.

Эта реакция протекает в
течение 1,5—2 часов. Через 4—5 часов
фосфорилированный энзим подвергается
«старению», которое почти исключает
возможность его дефосфорилирования.
Эта реакция приводит к необратимому
угнетению каталитической функции
холинэстеразы, накоплению эндогенного
ацетилхолина и непрерывному возбуждению
холинореактивных систем организма.

Фосфорорганические соединения оказывают
также прямое блокирующее действие на
холинореактивные системы – холинорецепторы.
Токсическое воздействие фосфорорганических
соединений на нервную систему расценивается
как мускариноподобное, связанное с
возбуждениемМ-холинорецепторов
(обильное потоотделение, саливация,
бронхорея, спазм гладкой мускулатуры
бронхов, кишечника, мышц радужной
оболочки глаза с развитием миоза);

никотиноподобное, связанное с возбуждениемН-холинорецепторов (гиперкинезы
хореического и миоклонического типа;
курареподобное действие (развитие
периферических параличей). Кроме того,
выделяется центральное действие
фосфорорганических соединений, которое
проявляется развитием клонических и
тонических судорог, психических
нарушений, расстройством сознания
вплоть до коматозного сстояния.

Отравление алкоголем кома

К
нехолинергическим механизмам действия
фосфорорганических соединений относится
ихспособность фосфорилировать некоторые
белки, воздействовать на протеолитические
ферменты, изменять картину периферической
крови, воздействовать на печень и так
далее. Нехолинергические механизмы
действия играют обычно большую роль
при повторном поступлении в организм
малых доз вещества, неспособных вызвать
выражнные холинергические реакции.

В
группу тяжёлых металлов входит более
40 элементов с высоким атомным весом
(Hg, Cu, Cd, Au, Fe, Pb, As и другие).
Органические и неорганические соединения
тяжёлых металлов и Asво многих
отраслях промышленности в качестве
сырья или побочных продуктов, применяются
в сельском хозяйстве как гербициды и
инсектициды (гранозан и другие).

Патоморфологические изменения

Патоморфологические
изменения характеризуются резким
нарушением кровообращения во внутренних
органах, выражающимся в их полнокровии,
развитием отёка мозга, дистрофическими
изменениями миокарда, печени, почек.
При летальных исходах в ранние сроки
возможны явления миоза, бронхоспазма;
на вскрытии часто определяется запах
фосфорорганических соединений от
содержимого кишечника.

Гистологическое
исследование головного мозга выявляется
гидропические изменения нервных клеток
в коре лобных и теменных долей, явления
диффузного кариоцитолиза в клетках
коры и подкорковых образований,
гомогенизацию цитоплазмы, резкое
изменение сосудов коры и ствола головного
мозга. Характерны гиперемия, стазы,
чередование расширенных и спастически
сокращённых участков сосудов головного
мозга.

Предлагаем ознакомиться:  Что принять от головной боли после алкоголя

Стадии алкогольной комы

Кома может наступить при повышенной концентрации алкоголя в крови — от 3 промилле. Имеет 3 стадии развития.

Начальная (поверхностная кома первой степени). Нарушается функционирование коры мозга. Человек не ощущает боль. Давление в норме, но усиливается сердечный ритм. Дыхание с хрипами, одышка.

Средняя (поверхностная кома второй степени). Содержание спирта достигает 6-6,5 промилле. Длится состояниедо 12 часов. Наступает фаза элиминации, когда алкоголь распадается, уровень его содержания снижается. Человек не сможет прийти в себя самостоятельно, ему требуется неотложная помощь и срочная госпитализация.

человек в коме

На второй стадии дыхание поверхностное, частое, пульс учащается.

Глубокая. Концентрация спирта 7-7,5 промилле. Нарушается кровообращение, кожный покров синеет, лицо бледнеет. Пульс слабый, давление низкое. Пострадавшего нужно срочно доставить в отделение токсикологии, иначе велик риск летального исхода.

Что это такое алкогольная кома? Как определить, что у человека развивается кома? Алкогольная кома — это состояние, когда на фоне приёма спиртных напитков у человека наблюдается потеря сознания, он не приходит в себя даже при сильном звуке (крик), пощёчинах, запахе нашатырного спирта.

При алкогольной коме, симптомы меняются по мере углубления. Различают 3 стадии комы.

  1. девушка в комеНачальная стадия развития алкогольной комы. Сознание отсутствует, человек может совершать какие-то движения в конечностях, но они беспорядочны. Иногда наблюдаются непроизвольные сокращения мышц, в том числе и гладкой мускулатуры желудка (рвота), мочевого пузыря (непроизвольное мочеиспускание). Кожа лица багровая, или синюшная. Зрачки сужены, но есть реакция на свет, иногда бывают плавающие движения. Дыхание частое, но хриплое, из-за повышенного выделения слюны и слизи. Давление нормальное или слегка повышено, пульс частый.
  2. Средняя стадия развития алкогольной комы. Возбуждение уменьшается, мышцы больного расслабляются. Давление снижается, пуль становится медленным, слабым. Зрачки не реагируют на свет. Дыхание замедляется, становится поверхностным. Часто наблюдается отхождение кала и мочи.
  3. Глубокая стадия развития алкогольной комы. Характеризуется ещё большим угнетением дыхания, оно становится редким, заметны нарушения ритма, паузы. Это уменьшает поступление кислорода в ткани, и лицо приобретает синюшный оттенок. Больной бледный, конечности цианотичны (синюшные), выделяется липкий пот. Это связано с замедлением работы сердца, пульс плохо прощупывается нитевидный, давление падает. Нарушение кровоснабжения органов может привести к изменениям в почках. Моча становится тёмной, бурого цвета, может быть кровянистой. Это является симптомом развития острой почечной недостаточности (ОПН). Но чаще причиной смерти в этой стадии бывает острая сердечная или дыхательная недостаточность.

Токсический процесс имеет свою динамику. Алкогольная кома проходит три стадии:

  • поверхностная I степени;
  • поверхностная II степени;
  • глубокая.

у мужчины кружится голова

Каждая из них обладает своими симптомами. Если человек находится без сознания, наблюдаются гипотония мышц, снижение чувствительности (это признаки I стадии). При ней проявляются нарушения функций головного мозга. Помогает привести человека, находящегося в этой стадии комы, промывание желудка. Даже если температура тела пациента нормальная, согревание потребуется

При диагностике комы врачи обращают внимание на состояние кожных покровов. Кожа на первой стадии комы немного гиперемирована

Состояние зрачков тоже меняется: они сужаются, но под воздействием болевого раздражения способны расширяться. По ним быстро можно диагностировать отравление. Аналогичным образом зрачки себя ведут при воздействии наркотиков на организм.

На первой стадии коме присущи умеренная одышка, хриплое дыхание, тахикардия. Повышение АД коме не сопутствует. Иногда у отравившегося человека может возникать рвота. Его мочевой пузырь переполнен, поэтому на первой стадии кому и сопровождает непроизвольное мочеотделение. На второй степени состояние углубляется.

Алкогольная кома II степени отличается резким угнетением функций мозга. Человек полностью утрачивает сознание. Симптомами поверхностной формы являются расторможенные спинальные и стволовые центры. Сухожильные рефлексы пациента при такой степени комы полностью угнетены. Снижаются кашлевой, глоточный, зрачковый рефлексы.

Ответ на боль при данной степени комы проявляется в виде слабовыраженного гипертонуса мышц рук и ног. Умеренное повышение АД и непроизвольное мочеотделение сопровождают отравление. III стадия является более глубокой, во время нее доминирует неврологическая симптоматика, проявляющаяся при тяжелом отравлении.

Пациент пребывает в глубоком коматозном состоянии. Его зрачки не реагируют на внешние раздражители. Корнеальный, глоточный, сухожильный рефлексы при этой коме уже не наблюдаются. Если к носу пациента поднести нашатырный спирт, реакции не будет. Симптомом данного состояния является бледность кожных покровов с признаками акроцианоза.

Как определить, что у человека кома? Данное состояние проявляется из-за потребления спиртных напитков, проявляется потерей сознания, человек не может прийти в себя даже при запахе нашатыря, от пощечины или очень громкого крика.

Начальная стадия

поза на левом боку при коме

Еще она называется легкая форма, когда человек находится без сознания и совершает беспорядочные движения собственными конечностями. В некоторых случаях может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание, рвота, мышечное сокращение, а кожный покров приобретает синюшный, багровый оттенок. Что касается зрачков, то они находятся в суженом состоянии, однако имеется реакция на свет. Дыхание хриплое, частое, так как выделяется много слизи, слюны. Артериальное давление в пределах нормы или же немного повышено

Важно заметить, что продолжительность комы длится не более 6 часов, если отсутствуют серьезные нарушения

Средняя степень

Алкогольная кома симптомы, заметно усиливаются. Зачастую отсутствует какая-либо реакция на свет, наблюдается гипотония и слабый пульс. Мышцы расслабляются, дыхание поверхностное и слишком медленное. Самостоятельное отхождение мочи, каловых масс.

Глубокая стадия

Для нее присуще редкое и угнетенное дыхание, имеются нарушения сердечного ритма. В свою очередь это снижает количество кислорода в ткани, что приводит к синюшному оттенку. У пострадавшего болезненная бледность, липкий пот, это обусловлено замедленной деятельностью сердца. Что касается пульса, то его невозможно прощупать, гипотония, нарушается кровообращение, что чревато для деятельности почек.

Если вовремя оказать помощь, то кома может и не наступить. В первую очередь необходимо спровоцировать рвоту, принять 6 таблеток угля активированного. Больной должен лечь набок и поспать. Если с утра будет похмелье, могут проявиться диспепсические признаки – понос, рвота, изжога. В случае отсутствия изменения со стороны деятельности сердца, дыхательной системы, лечение может осуществляться даже дома.

Алкогольная кома имеет три стадии, различающиеся по проявленным симптомам и тяжести состояния пациента.

Первая стадия

Данный этап комы называется поверхностным. Пострадавший человек находится в бессознательном состоянии, возможно возникновение рвотного рефлекса, слюнотечения. Алкоголь распространяется по организму и начинает оказывать неблагоприятное воздействие.

Для данной фазы характерны определенные симптомы.

Симптомы:

  1. Покраснение кожных покровов, нередко наличие синюшности,
  2. Непроизвольное мочеиспускание,
  3. Суженные зрачки,
  4. Реакция на свет присутствует,
  5. Учащенное дыхание, часто с хрипами,
  6. Давление в норме либо немного повышено,
  7. Учащенный пульс.

снимок с воспалением лёгких

В данном положении пациент может находиться на протяжении шести часов. Если концентрация спирта в крови не поднимется выше 5 промилле, то возможен самостоятельный выход из комы. Возвращение в сознание возникает также после промывания желудка.

Вторая стадия

Является более серьезной, количество алкоголя в крови повышено до 6,5 промилле. Длительность комы составляет около двенадцати часов, за это время происходит снижение концентрации вредного вещества в крови. Что характерно для данного периода?

Признаки:

  1. Расслабленные мышцы,
  2. Пониженное давление,
  3. Слабый пульс,
  4. Отсутствие реакции на свет,
  5. Самопроизвольное мочеиспускание и отхождение кала,
  6. Замедленное поверхностное дыхание.

Третья стадия

Состояние комы в данном случае представляет особую опасность для человека и может стать причиной смерти. Имеет название глубокой.

Симптомы:

  1. Слабые пульс и дыхание,
  2. Посинение кожного покрова,
  3. Отсутствие рефлексов и реакций на раздражители,
  4. Сильно расширенные зрачки,
  5. Наличие судорожных проявлений.

При возникновении признаков сильного отравления требуется немедленно оказать пострадавшему первую медицинскую помощь не зависимо от того, сколько промилле у него в крови.

Начальную стадию комы допускается лечить в домашних условиях, второй и третий этапы требуют вмешательства врачей и лечатся в медицинских учреждениях.

Как лечить

При поверхностной коме важное значение имеет положение пациента, его следует уложить на возвышение на бок с уклоном на живот. Голову поместите так, чтобы она слегка свешивалась

Таким образом вы предотвратите удушье.Нельзя оставлять больного на холоде. У него под воздействием алкоголя нарушается температурная регуляция, может наступить переохлаждение. Лучше всего перенести его в тёплую комнату или согреть одеялами.Смочите тампон нашатырём и дайте понюхать больному. Это снижает риск потери сознания.Для улучшения состояния он должен больше пить, питьё должно быть тёплым. Для этого подходит подслащённый чай и молоко.

Пить давать нужно обязательно, если пациент отказывается, уговорите его. Организму необходимо восстановление жидкостного баланса, поскольку при запое происходит обезвоживание.

Если кома глубокая, то первая помощь оказывается в виде реанимационных мероприятий. При умении делать искусственное дыхание приступайте к нему немедленно. Сохранить пациенту жизнь также поможет непрямой сердечный массаж.

Как правило, в этом состоянии больной уже не может глотать, не реагирует на окружающее, находится в состоянии, похожем на бессознательный сон. Опасность состоит в том, что он может не проснуться. Ваша задача вызвать скорую помощь не медля ни одной минуты.

Отравление алкоголем кома

Лечение начинается с блокирования поступления токсинов из органов пищеварения в кровь. Для этого желудок очищается от содержимого методом промывания. А затем начинается детоксикация с помощью капельниц в витаминным комплексом В1,В6 и С, глюкозой, инсулином, содой в физрастворе. С-витамин препятствуют трансформации этилового спирта в ацетальдегид, что ставит барьер поступлению этанола в кровь.

Затем предпринимаются меры по предотвращению слюнотечения, поскольку слюна может попасть в трахею, для этого делают инъекцию атропина. Уколы кофеина позволяют поддержать сердце. Вентиляцию лёгких и восстановление стабильного дыхания осуществляют способом очистки пищевода от рвотных масс и отведением головы назад, с надеванием кислородной маски.

На следующем этапе повторяют промывание с помощью назогастрального зонда и активированного угля для адсорбции токсических веществ. Основными терапевтическими препаратами для устранения сосудистых и сердечных патологий являются глюкоза и В1.

Восстановление здоровья возможно лишь при коме, которая длилась в течение 6-8 часов, при этом отказ от спиртного должен быть полным. При более длительной коме (12 часов), восстановиться больному сложней

Главное внимание в терапии должно уделяться сердцу и сосудистым проблемам, нужно восстановить функции кровообращения как можно быстрей

Приём витаминно-минеральных комплексов поможет стабилизировать поступление питательных веществ в организм и водно-солевой баланс, избавит от обезвоживания. Больному назначаются лекарственные средства для активизации функций мозга, печени, органов ЖКТ.

Отравление алкоголем кома

Разрушительное воздействие алкоголя во время комы усугубляется, поэтому бороться с этим опасным состоянием нужно с помощью профессионалов. В наркологической клинике есть все необходимые медикаменты и оборудование, чтобы предотвратить любые непредвиденные обстоятельства во время реанимации. Своевременное обращение к специалистам даёт шанс на выживание даже при глубокой алкогольной коме.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector