Токсическая полинейропатия на фоне алкоголя

Общие сведения о патологии

Полинейропатия на фоне алкоголизма проявляется следующими признаками:

• снижением мышечного тонуса;
• снижением сухожильных рефлексов;
• ограничением движений в конечностях;
• полной потерей двигательной активности в руках или ногах (параличом);
• изменением походки;
• чувствительными нарушениями.

Симптомы при тяжелом течении данной патологии включают нарушение функции тазовых органов (расстройство мочеиспускания), изменение мимики, нарушение дыхания, поражение суставов, изменение работы сердца (увеличение или уменьшение пульса, падение давления и нарушение сердечного ритма). Возможно поражение зрительного, глазодвигательного и блуждающего нерва.

Иногда возникают трофические язвы. Кровообращение у таких людей не нарушается. Диабетическая нейропатия проявляется несколько иначе. Для нее характерно онемение или пощипывание конечностей, нарушение работы желудка, мышечная слабость, появление судорог, нарушение речевой функции.

Впервые клинические особенности недуга, как и его связь со злоупотреблением спиртным, были описаны в 1787 году. Он обнаруживается у людей различного возраста и пола (с несущественным преобладанием болезни у дам). Также такое заболевание не делает отличий в отношении нации и расы. Если говорить о распространении патологии, то в основном диагностируется 1-2 случая на 100 тыс. человек. И это составляет приблизительно около 9% от всех недугов, появляющихся на фоне злоупотребления крепкими напитками.

Поскольку развитие алкогольной полинейропатии связывают с комбинацией факторов, то патология весьма вариативна в своих проявлениях. Но основные ее симптомы: двигательные и чувствительные отклонения в конечностях, а иногда – боли мышц различтого расположения. Болезненность может проявляться параллельно с онемением, покалыванием, парестезией и двигательной дисфункцией.

Первые признаки – парестезия и мышечная слабость. В 50% случаев патология вначале охватывает ноги, а с прошествием пары часов или дней – и руки. Бывает, что поражаются все конечности одновременно. Вдобавок возможны мимические нарушения, а изредка и задержка мочеиспускания. Но эти симптоматика редко удерживается больше 5 суток.

В активной фазе развития алкогольная полинейропатия имеет такие признаки:

• парезы и параличи различной выраженности;
• односторонняя либо симетричная слабость мышц рук и ног;
• ухудшение, а после и полнейшее затухание, сухожильных рефлексов;
• отклонения в поверхностной чувствительности (повышенная/ пониженная).

Боли при недуге отмечаются только в стадиях, связанных с нехваткой витамина В1. Они могут затрагивать ступни, но зачастую отмечается их корешковый характер (жгучего или ноющая боль идет вдоль пораженного нерва). Она может усиливаться в течение недель и месяцев, после чего отмечается стабилизация состояния. Когда лечение алкогольной полинейропатии нижних конечностей проходит правильно, то болезнь поворачивает вспять.

Причины развития

Алкогольная полинейропатия возникает при единичном приеме большого количества спиртосодержащих напитков или хроническом алкоголизме. Вначале она поражает длинные нервные волокна, проявляясь в нижних конечностях, затем распространяется по всему организму снизу-вверх.

1. регулярное употребление этилового спирта замедляет обменные процессы, нарушает транспортировку питательных компонентов к органам и тканям;
2. алкоголь нарушает микроциркуляцию в нервных волокнах, ухудшает передачу импульсов и чувствительность в разных частях тела;
3. спирт в организме превращается в ацетальдегид, токсичное вещество, поражающее центральную и периферическую нервную систему;
4. алкоголь ухудшает работу пищеварительных органов, всасываемость тонким кишечником питательных компонентов. Как результат – в организме возникает дефицит тиамина, других витаминов группы В;
5. спирт и его производные поражают клетки печени, в результате чего она перестает выполнять основные функции;
6. прием спиртосодержащих напитков ослабляет иммунитет. Организм начинает синтезировать антитела, убивающие его собственные нервные клетки;
7. замедление обменных процессов снижает способность организма избавляться от токсинов. Они накапливаются в клетках, поражая все органы и системы.

Алкогольной полинейропатией страдают от 70 до 90% алкоголиков, независимо от возраста и пола. Риск подхватить серьезный недуг резко повышается, если регулярно употреблять свыше 100 гр. этанола в сутки. Он также возрастает, если человек пьет суррогатный алкоголь: спиртосодержащие химические жидкости и денатураты.

Основная причина алкогольной полинейропатии — токсическое воздействие этанола на нервную систему. В результате у больного развиваются состояния, которые являются провоцирующими факторами развития болезни:

• Снижение иммунитета, при этом иммунная система не может противостоять бактериям и вирусам.
• Дефицит питательных веществ.
• Развитие аутоиммунных реакций.
• Нарушение функции печени.
• У многих больных врачи диагностируют наследственную уязвимость нервной системы по отношению к различным факторам, в том числе, воздействию алкоголя.

Алкогольная полинейропатия относится к неврологическому заболеванию.

Патология развивается в результате злоупотребления алкогольными напитками, при ней повреждаются периферические нервы, чаще всего нижних конечностей.

Из-за того, что алкоголь имеет токсическое действие, нарушается обмен веществ, изменяется нормальное функционирование нервов в спинном и головном мозге. Можно ли предотвратить болезнь? Насколько она опасна?

Причины

К развитию болезни приводят такие факторы:

• Токсическое воздействие этила на нервы.
• Нарушенная микроциркуляция в нервах.
• Неполноценное питание, печеночная дисфункция, сбои в работе кишечника (из-за дефицита витамина В1).
• Больной каждый день пьет алкоголь как тонизирующий напиток.

Отмечаем, алкоголь может разрушить спинно-мозговые и черепные нервы, кроме того, головной мозг. Немаловажную роль в развитии патологии имеют гены, они приводят к кодировке ферментов – алкогольдегидрогеназы и альдегидрогеназы.

Симптомы

Алкогольная полинейропатия развивается не сразу. Болезнь может протекать в острой и подострой форме. Острая полинейропатия – последствие принятого алкоголя в больших дозах.

В этом случае симптоматика развивается в течение нескольких дней. Больной чувствует, как ослабевают ноги, не может полноценно передвигаться.

Из-за того, что алкоголик пренебрежительно относится к своему самочувствию, он вообще не обращает внимание на первые признаки болезни.

Алкогольная пролинейропатия проявляется в виде таких неприятных симптомов:

• Судорог.
• Болезненных ощущения в стопах, икроножных мышцах.
• Немеют икроножные мышцы, стопы.
• Ослабевают и немеют руки.

Когда врач осматривает больного, выявляет симптомы:

• Нарушенная чувствительность в верхних, нижних конечностях. Больной человек не ощущает «земли под ногами».
• Отсутствие или слабость рефлексов в сухожилиях ног.
• Паралич или парез ног.
• Голени синеют, на них уменьшаются волосы.
• Появляются трофические язвы.
• Заметна гиперпигментация на коже.
• Боль начинает усиливаться при сильном надавливании на нервные окончания, мышцы. Затем может развиться слабость и паралич в обеих ногах. Кроме того, во время заболевания могут поражаться разгибательные стопы.

Диагностика

Когда ставится диагноз, прежде всего врач узнает об интоксикации организма, наличии сахарного диабета, почечной недостаточности, генетической патологии. Важно своевременно узнать о факторах, которые могли стать причиной алкогольной полинейропатии.

 Дополнительно необходимо обследоваться у невролога, который должен определить силу и чувствительность мышц. Обязательно назначается электронейромиография, которая помогает узнать, насколько быстро возбуждается нерв.

 Для исключения тяжелых патологий, которые проявляются в виде боли в ногах, порезов проводят МРТ, биопсию нерва, компьютерную томографию.

Методы лечения

Прежде всего необходимо полностью забыть об алкоголе, важно полноценно и правильно питаться, придерживаться строгой диеты. Если эти условия не соблюдать, другое лечение будет неэффективным.

Назначение медикаментов

Внутримышечно и внутривенно вводят витамин В1. Не менее эффективны:

• Пентоксифиллин, который улучшает микроциркуляцию.
• Актовегин (антипоксанты).
• Лекарственные средства, ускоряющие нервно-мышечную проводимость.

Сильно болят ноги? В этом случае необходим прием нестероидных препаратов, оказывающих противовоспалительное действие – Диклофенак, Нимесулид. Дополнительно назначают антидепрессанты, анальгетики. При сильной боли выписывают Карбамазепин, Амитриптилин.

Эффективно лечение Цитофлавином, с помощью которого можно восстановить обмен веществ, а со временем вы сможете спокойно двигать ногами.

Немедикаментозные способы лечения

Врач назначает физиотерапию:

• Электростимуляцию спинного мозга.
• Электростимуляцию нервов.
• Магнитотерапию.

Чтобы восстановить мышечный тонус, назначается массаж, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия.

К сожалению, в большинстве случаев человек полностью теряет трудоспособность, ему присваивают инвалидность.

В этой ситуации требуется постоянное лечение и уход за пациентом, потому что больной становится нетрудоспособным. Благоприятный прогноз, если человек своевременно отказывается от алкогольных напитков.

Обращаем ваше внимание, алкогольная полинейропатия не лечится в течение короткого времени, здесь нужно несколько месяцев.

Целебный коктейль

Подготовьте свежий морковный сок (полстакана) яичный желток оливковое масло (2 столовых ложки) мед (2 чайных ложки). Все компоненты смешайте. Коктейль рекомендуют пить не менее двух раз в день перед ужином, завтраком.

Настои

• Подготовьте небольшой термос, засыпьте в него лавровый лист (столовую ложку) засыпьте семена пажитника (3 столовых ложки). Поставьте смесь на 2 часа. Настой пьется весь день, так вы быстро сможете утолите свою жажду. Кроме того, сможете улучшить состояние своих сосудов.
• Измельчите багульник (100 грамм), добавьте (500 мл 9% уксуса). Подождите 10 дней, лекарство должно хорошо настояться. Перед приемом внутрь, возьмите столовую ложку настойки, разбавьте водой и растирайте ноги утром и вечером.
• Нарежьте мелко красный клевер, добавьте сушеный чеснок (порошок) пажитник сухой шалфей мелко нарезанную кору кассии. Вам нужно взять всего лишь 2 столовые ложки растения, развести его 700 мл кипятка. Средство принимается по полстакана на завтрак, обед и ужин.

Итак, алкогольная полинейропатия приводит к тяжелым последствиям. Зачем гробить свою жизнь алкоголем, если можно найти более эффективные способы для поднятия настроения. Всегда помните, что большие дозы алкоголя обязательно скажутся на состоянии всего организма. Своевременно возьмите себя в руки и откажитесь от пагубной привычки.

Алкогольная полинейропатия — это заболевание нервной системы, возникающее на фоне систематического употребления спиртных напитков. Однократный прием больших доз алкоголя не приводит к этой патологии. Болезнь развивается постепенно. Токсическая нейропатия характеризуется поражением периферических нервов, что приводит к нарушению чувствительной и двигательной сферы.

Продукты распада этанола (этиленгликоль) очень токсичны. В первую очередь страдает именно нервная система. Этанол приводит к нарушению обменных процессов в нервной ткани, что сказывается на функции нервных окончаний. Алкогольная нейропатия диагностируется в любом возрасте. Частота встречаемости ее невысока (1-2 случая на 100 тыс. человек). У лиц женского пола данный недуг встречается немного чаще.

Патогенез полинейропатии довольно сложен. Острый алкогольный полиневрит развивается вследствие поражения аксонов нервных клеток. Это длинные отростки, по которым импульс передается от одной клетки другой. Нейроны очень чувствительны к различным токсическим веществам. В патогенезе развития болезни играют роль следующие факторы:

• нехватка витаминов группы B (тиамина) на фоне алкоголизма;
• снижение активности ферментов;
• снижение концентрации калия и магния в крови;
• снижение выработки эндорфинов;
• повышение уровня протеинкиназы, которая отвечает за чувствительность нервных окончаний;
• образование большого количества свободных радикалов;
• гипоксия;
• сужение периферических сосудов;
• активация антител;
• нарушение работы иммунной системы.

Главной причиной возникновения алкогольной полиневропатии является: 

• токсическое воздействие алкоголя на организм;
• длительная нехватка витаминов группы В;
• неправильное питание;
• сахарный диабет;
• нарушения метаболизма, обусловленные наследственным фактором. 

Чаще всего болезнь наблюдается у людей со второй или третьей стадией алкоголизма, поэтому лечение препаратами полинейропатии нижних конечностей начинается только после избавления от зависимости.

Вероятность возникновения заболевания повышается при употреблении некачественного алкоголя и химических жидкостей, содержащих в составе этиловый спирт.

• Причина №1. Непосредственное негативное дозозависимое влияние этилового спирта на периферические нервы, что приводит к нарушению проведения нервных импульсов. Это обусловлено нарушением транспорта трофических (питательных) веществ, замедлением метаболизма.
• Причина №2. Отрицательное воздействие ацетальдегида – промежуточного продукта обмена спирта – на периферическую и центральную нервную систему.
• Причина №3. Недостаток тиамина и других витаминов группы В вследствие нарушения процессов всасывания в тонком кишечнике, что характерно для пациентов с хроническим алкоголизмом.
• Причина №4. Дисфункция печени (гепатит, цирроз ), нередко наблюдающаяся при длительном систематическом употреблении этанола.
• Причина №5. Нарушение функции иммунной системы, что приводит к формированию антител, направленных на уничтожение собственной нервной ткани.

Диагностика

Диагностика алкогольной полинейропатии проводится с помощью следующих методов:

1. Электромиография — аппаратное измерение биоэлектрической мышечной активности. С его помощью оценивают двигательный потенциал мышц в покое и движении.
2. Электронейрография. Метод измерения скорости нервного импульса.

Нервы исследуют несколькими способами:

• Поверхностным. На кожу крепятся электроды, затем выполняют измерения. Самый простой и безболезненный метод.
• Игольчатым. Игольчатые электроды вводят в мышцы и определяют ее активность.
• Стимуляционным. Нервные волокна стимулируют при помощи накожных и игольчатых электродов.

Для дифференциации болезни от других видов нейропатии (диабетической, уремической) назначают биопсию нервного волокна или спинномозговой жидкости.

Алкогольная полинейропатия – заболевание, развивающееся у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, в основе которого лежит множественное поражение периферической нервной системы.

Распространенность патологии среди лиц, в течение длительного времени злоупотребляющих алкоголем, по некоторым данным, в Российской Федерации достигает 60–90%. По результатам западных эпидемиологических исследований, в США алкогольная полинейропатия обнаруживается у 25–66% пациентов с хроническим алкоголизмом.

Заболевание чаще встречается у женщин, развивается у них на более ранней стадии алкоголизма и протекает тяжелее, чем у мужчин.

Установлено, что ежедневное употребление 100 мл безводного этилового спирта (соответствует 200–300 мл крепкого спиртного напитка) приводит к развитию нейропатии в течение 3–10 лет.

Синоним: алкогольная нейропатия, алкогольная полиневропатия, алкогольный неврит.

Основная причина поражения периферических нервов – прямое повреждающее воздействие алкоголя и его метаболитов на нервную ткань.

Другие причины:

• нарушение микроциркуляции в периферическом русле, кровоснабжающем нервные волокна;
• токсическое поражение тканей печени и кишечника и, как следствие, нарушение метаболизма витамина В1 (гиповитаминоз В1), который является регулятором обменов и играет важную роль в проведении нервного импульса в синапсах;
• периодические эпизоды сдавления нервных стволов из-за длительного пребывания в одной позе при интенсивном опьянении и, как следствие, развивающиеся компрессионно-ишемические изменения.

Главным фактором риска развития хронического алкоголизма – предшественника алкогольной полинейропатии – является наследственная особенность генов ALDH1 и ALDH4, кодирующих ключевые ферменты превращения этанола – алкоголь- и ацетальдегидрогеназу. С патологией данных генов исследователи связывают несостоятельность механизмов обезвреживания токсичных промежуточных продуктов этилового спирта и, соответственно, высокий риск развития алкоголизма (50%).

Формы заболевания

Выделяют острую и подострую формы заболевания.

Заболевание обычно развивается в подострой форме, прогрессируя в течение многих месяцев или лет. Значительно реже встречается острая форма алкогольной полинейропатии, развивающаяся через несколько дней после приема алкоголя в экстремальном количестве и характеризующаяся бурной симптоматикой.

Стадии заболевания

Четко обозначенных этапов развития заболевания нет, тем не менее некоторые авторы выделяют следующие стадии:

1. Начальная. Появление первых неспецифических жалоб.
2. Прогрессирующая. Нарастание симптомов заболевания.
3. Стационарная. Стадия развернутой клинической картины.
4. Обратное развитие. Достигается на фоне терапии. Выраженность положительной динамики зависит от интенсивности патологического процесса, комплексного подхода к лечению и способности пациента отказаться от алкоголя.

Симптомы

Основные признаки алкогольной полинейропатии:

• чувство «ползанья мурашек», покалывания или жжения в стопах;
• болезненность, судороги икроножных и бедренных мышц;
• мышечная слабость;
• онемение конечностей;
• зябкость, похолодание конечностей;
• снижение чувствительности по типу «носков» и «перчаток»;
• изменение походки;
• извращение восприятия раздражителей в конечностях;
• отечность и мраморная бледность кожных покровов дистальных отделов конечностей;
• невнятность речи;
• потливость ладоней, стоп.

На начальной стадии заболевания пациенты предъявляют нечетко сформулированные жалобы на преходящие мышечные боли, онемение, дискомфорт. Неприятные ощущения локализуются в дистальных отделах конечностей (стопах, реже – кистях рук).

По мере прогрессирования перечисленные симптомы охватывают всю конечность, появляются признаки нарушения работы внутренних органов.

В тяжелых случаях присоединяются психические нарушения, в патологический процесс вовлекаются глазодвигательный, зрительный, блуждающий (реже) нервы.

Диагностика

Диагноз «алкогольная полинейропатия» устанавливается на основании:

• соотнесения клинических проявлений с длительным алкогольным анамнезом или перенесенной острой алкогольной интоксикацией;
• данных объективного обследования пациента (наличия признаков поражения печени, поджелудочной железы, окраски кожных покровов, гиперпигментаций, гипергидроза и отеков);
• неврологического статуса (снижения или выпадения сухожильных рефлексов, гипестезии, снижения мышечной силы, мышечной гипотонии и т. д.);
• результатов исследования уровня тиамина в крови (его понижения);
• результатов инструментальных методов исследования (электромиографии, количественного сенсорного и автономного тестирования, биопсии нервных волокон).

Лечение

Лечение должно быть комплексным (фармакотерапия в сочетании с физиотерапевтическим лечением), но его успех зависит в первую очередь от прекращения употребления алкоголя.

Лекарственная терапия:

• диета с высоким содержанием витамина В1;
• поливитаминные препараты, препараты витаминов группы В;
• гепатопротекторы;
• препараты, улучшающие периферический кровоток;
• антиоксидантная терапия;
• препараты для улучшения нервно-мышечной проводимости;
• метаболиты;
• при выраженных болях – нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики;
• в случае необходимости – анксиолитики, транквилизаторы.

Физиотерапевтические методы:

• электростимуляция;
• магнитотерапия;
• иглорефлексотерапия;
• электрофорез;
• лечебный массаж и физкультура.

Возможными осложнениями алкогольной полинейропатии являются:

• острая сердечная недостаточность;
• острая почечная недостаточность;
• острая печеночная недостаточность;
• нарушение функции органов малого таза;
• снижение или потеря зрения;
• мозжечковая дегенерация;
• психические расстройства;
• эпилептиформные нарушения;
• алкогольная деменция;
• мышечная атония;
• параличи, парезы;
• потеря чувствительности в конечностях.

Прогноз

При своевременно начатом лечении возможны обратное развитие заболевания, улучшение качества жизни пациента. Необходимое условие благоприятного прогноза – полный отказ от употребления алкоголя.

В большинстве случаев пациенты инвалидизируются, приобретая ту или иную степень нетрудоспособности, поскольку раннее обращение к специалисту в данном случае – редкое явление. Важный фактор, определяющий неблагоприятность прогноза, – неспособность пациента отказаться от алкоголя и соблюдать длительный лечебно-охранительный режим.

Профилактика

Основным профилактическим мероприятием является отказ от злоупотребления алкоголем.

Основные способы диагностировать алкогольную нейропатию — это сбор анамнеза, анализ жалоб на имеющиеся симптомы и осмотр пациента. Они позволяют сделать вывод о наличии болезни.

Дополнительные методы диагностики могут лишь подтвердить первоначальный диагноз, выявить стадию и степень развития нейропатии, а также другие особенности, которые дают специалисту возможность назначить грамотное и эффективное лечение. К таким методам обследования относятся:

• биопсия кусочка нерва — берется для анализа и понимания общей клинической картины заболевания;
• электронейромиография — аппаратный способ диагностики, который показывает подробные особенности нарушения и позволяет отслеживать динамику болезни.

Врач с помощью опроса собирает факты об образе жизни пациента, выясняет дополнительные заболевания, которые могли привести к полинейропатии (алкоголизм, сахарный диабет) и проводит неврологический осмотр для выявления патологий.

Точную степень поражения определяют при помощи электронейромиографии (ЭНМГ). Она выявляет степень поражения периферических нервов, её распространение и тип – хронический или острый.

В отдельных случаях может быть проведена биопсия нервной ткани. Её проводят также при подозрении на более серьёзные заболевания, в частности, онкологические, что позволяет исключить ошибку в диагностике заболевания.

В совокупности эти методы позволяют с максимальной точностью определить распространение и тяжесть заболевания и в короткие сроки начать лечение.

Точная диагностика позволит врачу назначить эффективное лечение

При обследовании важно помнить о болезнях, клинически схожих с алкогольной полинейропатией. Речь идет о:

• диабетической полинейропатии;
• синдроме Гийена-Барре;
• хронической демиелинизирующей воспалительной полинейропатии;
• наследственных формах поражения периферической нервной системы.

Максимально точно диагностировать состояние, выбрать правильное лечение позволят следующие методы:

1. Полный неврологический осмотр для проверки силы и чувствительности мышц ног и рук, выявления сухожильных рефлексов;
2. Электронейромиография, позволяющая определить скорость прохождения импульса к нерву.
3. Компьютерная томография, МРТ и биопсия нерва, которые подтвердят точность диагноза, и исключит другие тяжелые недуги.

Клинические симптомы алкогольной полиневропатии неспецифичны, поэтому при постановке диагноза неврологи Юсуповской больницы оценивают наркологический статус и питание пациента.

Лабораторные показатели отражают степень поражения печёночной ткани вследствие алкогольной интоксикации. У пациентов определяется повышенный уровень печёночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы) или гамма-глутамилтранспептидазы.

Для уточнения наличия дефицита тиамина и других витаминов группы В производят исследование их концентрации в сыворотке крови. Дефицит тиамина подтверждается снижением транскетолазной активности эритроцитов.

Исследование спинномозговой жидкости не выявляет изменений. .

Для алкогольной полиневропатии характерна генерализованная симметричная сенсорно-моторная, преимущественно дистальная аксонопатия с признаками вторичной миелинопатии. .

Классификация

Алкогольная полинейропатия – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

Алкогольная полинейропатия – заболевание, обусловленное токсическим воздействием алкоголя и его метаболитов на структурные элементы периферической нервной системы.Интересные факты:

• каждый второй человек, страдающий алкоголизмом, имеет симптомы полинейропатии
• женщины болеют чаще мужчин
• риск развития заболевания резко увеличивается при употреблении в день свыше 100 грамм этанола

Так как в основе развития полинейропатии при алкоголизме лежит несколько причин, заболевание характеризуется вариабельностью (изменчивостью) клинической картины.Итак, ниже приведены ведущие симптомы алкогольной полинейропатии:

• боли в стопах и голенях, которые носят жгучий характер, сопровождаются болезненными мышечными спазмами в икроножных мышцах
• парестезии – чувство «ползания мурашек»
• слабость мышц нижних конечностей, что приводит к расстройству ходьбы
• нарушение (снижение) чувствительности в стопах
• атрофия мышц
• изменение окраски кожного покрова
• нарушение равновесия в связи с сопутствующим поражением мозжечка
• расстройство функции вегетативной нервной системы, что может проявляться частым мочеиспусканием, импотенцией (см. обзор препаратов для увеличения потенции ), колебанием уровня артериального давления

Нередко алкогольная полинейропатия может протекать субклинически (асимптомно), в таких случаях правильный диагноз может быть выставлен только на основании проведения электрофизиологического исследования.

Отмечается уменьшение скорости распространения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам всех нервов конечностей, что является признаком миелинопатии. Указанные изменения могут наблюдаться у пациентов, которые не имеют клинических признаков алкогольной полиневропатии.

Метод электронейромиографии позволяет оценить состояние толстых миелинизированных волокон периферических нервов. Для диагностики поражения тонких волокон периферических нервов при наличии алкогольной полинейропатии врачи функциональной диагностики используют следующие методики:

• количественное сенсорное тестирование;
• лазерные вызванные потенциалы;
• вызванные потенциалы на термическую стимуляцию;
• исследование интраэпидермальных нервных волокон.

В сложных для диагностики случаях неврологи коллегиально устанавливают диагноз и индивидуально подходят к выбору метода терапии.

Так как алкоголь – это мощный яд, он поражает весь организм

Страдающий алкоголизмом человек зачастую обращает внимание на изменение своей походки и слабость в ногах тогда, когда заболевание уже активно прогрессирует. Тяжесть состояния усиливают возможные проявления хронического алкогольного отравления со стороны печени и других внутренних органов

https://www.youtube.com/watch?v=0r-KGLUpa9M

В основном полинейропатия у алкоголиков характеризуются следующими признаками:

1. Онемение пальцев рук и стоп.
2. Боли в конечностях.
3. Отеки разного уровня на руках и ногах.
4. Деформационные процессы в пальцах рук и ног. Больные жалуются на сведение и «выкручивание» суставов, ощущение спазмов и невозможности расслабить стопу.
5. Ощущение «мурашек», ползающих под кожей конечностей.Так называемые «парестезии».
6. Слабость в конечностях. Больные описывают это состояние как невозможность долго стоять в одном положении, ходить длительное время без отдыха, ощущение «спутанных» ног, слабого захвата предмета руками.
7. Развитие трофических язв.

Интенсивность проявляющихся симптомов полностью связана с тем, какой нерв или их группа оказались пораженными заболеванием, а также от того, в какой стадии находится процесс.

Больной страдает от нарушений активности: он не может длительное время стоять без поддержки, удерживать в руках различные предметы, свободно передвигаться.

При заболевании наблюдаются нарушения чувствительности в руках и ногах. Больной может не ощущать не только прикосновения, но и более серьезные болевые проявления, например, укол булавкой. Зачастую пациенты описывают такие чувства как онемение в форме носков и перчаток.

Постепенно, по мере прогрессирования заболевания, человек утрачивает ощущение собственных конечностей, как бы теряет возможность свободно управлять ими в пространстве, из-за чего появляются характерные «дерганые» движения. Больной становится неловким, скованным, передвигается неуверенно и очень неустойчиво.

Больные страдают от сильных болей, которые описывают как жгучие и распирающие. Болезненность сопровождается нарушениями трофики. Это проявляется появлением отеков разной степени интенсивности, повышенной потливостью, изменением оттенка кожи, развитием трофических язв.

Полинейропатия у алкоголиков может протекать по различным сценариям развития:

1. Стремительное, или острое прогрессирование заболевания. Первые симптомы появляются менее чем через семь дней после начала болезни.
2. При подостром виде развития болезни на проявление заметных симптомов уходит не более 30 дней.
3. Существует еще и хронический тип течения заболевания. Признаки болезни проявляются в течение продолжительного отрезка времени, заболевание периодически ослабевает и осложняется или прогрессирует.

Алкогольная полинейропатия может проявляться симптомами разной степени интенсивности. При слабых уровнях поражения больные отмечают легкую мышечную слабость, покалывание в конечностях, онемение стоп и пальцев, нарушения чувствительности. Серьезный уровень заболевания может привести к частичной или полной неподвижности.

Следует сделать акцент на нескольких интересных фактах, касающихся рассматриваемого недуга. Во-первых, доказано, что каждый второй субъект, мучающийся алкоголизмом, имеет проявления полинейропатии. Во-вторых, женский пол подвергается этому недугу гораздо чаще, нежели мужской. В-третьих, риск появления патологии повышается, если в день употреблять более 100 миллиграмм этанола.

— жгучие алгии в дистальных участках нижних конечностей;

— спазмы икроножной мускулатуры, при надавливании или в ночной период усиливающиеся;

— парестезии (ощущение мурашек, булавочных уколов);

— атрофия мышц;

— слабость мускул нижних конечностей, вследствие чего нарушается ходьба;

— спад чувствительности в дальних отделах ног;

https://www.youtube.com/watch?v=PiZiqKG1kY4

— нарушение равновесия по причине поражения мозжечка;

— дисфункция автономной нервной системы (например, частое мочеиспускание);

— расстройство кровообращения, вследствие чего конечности постоянно мерзнут;

— изменение тона кожных покровов (кожа приобретает мраморный окрас или синеет).

Алкогольная полинейропатия нижних конечностей помимо вышеперечисленных ведущих симптомов имеет также второстепенные проявления: усиление потоотделения в конечностях, речевые расстройства (речь невнятная, вследствие поражения блуждающего нерва).

При повреждении определенных опорно-двигательных нервных волокон или черепно-мозговых может нарушаться память. появляются галлюцинации и пространственная дезориентация.

При более клинически тяжелом протекании недуга проступают трофические язвы, наружный покров ног делается сухим и шелушится.

Выделяют несколько вариаций течения недуга, зависящих от клинической симптоматики: сенсорную, двигательную, атактическую и смешанную формы.

Сенсорной форме характерны алгии в дальних сегментах конечностей, особенно нижних, появляется чувство жжения, зябкости или онемения, судороги икроножной мускулатуры, болевые ощущения на участке прохождения стволов нервных клеток. В дистальных зонах конечностей часто отмечается повышенный либо пониженный болевой порог, температурная чувствительность, возможны сегментарные расстройства чувствительности.

Двигательная форма выражена периферическими парезами, которые, преимущественно, одолевают нижние конечности, поскольку повреждены большие- и малоберцовые нервные волокна. Ей сопутствуют в легкой степени сенсорные расстройства. Сложности с подошвенным сгибанием, поворотом стопы внутрь, проблемы с ходьбой на носочках наблюдаются при разрушении ствола большеберцового нерва, тогда как разгибательная дисфункция дальних отделов конечностей обнаруживается при поражении ствола малоберцового нерва.

Для смешанной формы характерны одновременно сенсорные дефекты и двигательные дисфункции. Этой форме присущи вялые парезы, сниженная либо обостренная чувствительность в поврежденных участках, болезненность либо онемение в зоне крупных нервных волокон, паралич дальних отделов конечностей. Присутствует гипотония и нраушение глубоких рефлексов. Наблюдается атрофия предплечевой мышцы и мускулатуры кистей.

Атактическая форма представлена сенситивной атаксией (координация движений и походка нарушены), ощущением онемения в конечностях, пониженной чувствительностью в дальних сегментах ног, недоступностью коленных и ахилловых рефлексов, при пальпации болезненностью в зоне прохождения нервных стволов.

Некоторые авторы выделяют вегетативную и субклиническую формы.

Кроме того, рассматриваемый недуг можно классифицировать по его течению на хроническую форму, отличающуюся медленным развитием и прогрессированием симптоматики, подострую и острую формы, характеризующиеся быстрым развитием.

Редко можно наблюдать у пациентов, мучающихся алкоголизмом, бессимптомное течение недуга.

На подострой и острой стадиях болезни клиническая картина довольно яркая и выражается следующими симптомами:

• Парестезия икроножных мышц. Больной чувствует жжение, покалывание в икрах.
• Болезненность мышц при надавливании.
• Ухудшение сухожильных рефлексов.
• Снижение температурной, болевой чувствительности.
• Синдром «перчаток и носков». Больной ощущает, как будто у него на ногах и руках что-то надето.
• Мышечная слабость, атрофия.
• Отеки рук, ног, изменение оттенка кожи конечностей.
• Сухость, мраморность кожи.
• Трудности при сгибании стоп, подъеме на носки.
• Чувство отсутствия «почвы под ногами».
• Холодные руки и ноги при нормальной внешней температуре.
• Нарушение походки, координации движения.
• Образование язв, некротических участков на конечностях.
• Скачки давления, нарушение мочеиспускания, тахикардия.
• Психические расстройства.

Методы лечения

Типичный случай

Этот клинический случай отражает характерную симптоматику заболевания.Пациент М. 55 лет, работает слесарем. Обратился на прием к неврологу со следующими жалобами:

• боли в голенях, усиливающиеся в вечернее время
• чувство жжения в области подошвенной поверхности стопы
• снижение силы в нижних конечностях

Считает себя больным в течение 2 лет, отмечает прогрессирующее течение заболевания. Из перенесенных заболеваний отмечает острые вирусные инфекции, хронический панкреатит. Аллергию на лекарственные препараты отрицает. Операций не было. Состоит на учете у врача-нарколога в течение 7 лет по поводу синдрома зависимости от алкоголя. Ежедневно употребляет около 200 грамм этилового спирта.

Объективный осмотр. кожный покров бледно-розовый. Сыпи нет. Лимфатические узлы не увеличены. Пониженного питания. Щитовидная железа без уплотнений. Мышцы нижних конечностей атрофированы. Походка нарушена. При ходьбе пошатывается. С закрытыми глазами передвигаться не может – падает. Нарушена (снижена) чувствительность в нижних конечностях.

На основании объективного осмотра врачом выставлен диагноз «алкогольная полинейропатия нижних конечностей», для подтверждения диагноза назначено дообследование – электронейромиография.

Прогноз

При отсутствии лечения алкогольной полинейропатии заболевание будет прогрессировать и у пациента разовьются серьезные осложнения:

• Почечная и печеночная недостаточность.
• Нарушение сердечной функции.
• Инфаркт.
• Паралич конечностей.
• Некроз тканей.
• Алкогольная деменция.
• Расстройства психики.
• Полная потеря чувствительности ног и рук.
• Ухудшение зрения вплоть до полной слепоты.

Прогноз заболевания зависит от своевременно начатого лечения и полного отказа от алкоголя.

Основная масса больных обращается к врачу слишком поздно, когда теряет способность двигаться и выполнять привычные действия. Если изменения нервной системы необратимы, то больному присваивается 2 группа инвалидности.

И так, мы узнали что это такое и что не допустить развития алкогольной нейропатии возможно, если свести к минимуму употребление спиртных напитков или совсем отказаться от них.

Прогноз при полиневропатии зависит от тяжести заболевания, наличия или отсутствия лечения и готовности пациента отказаться от приема алкоголя. В разгар болезни наблюдаются выраженные нарушения трудоспособности, однако в последующем проявления полиневропатии постепенно редуцируются. В активной фазе большинство пациентов получает II группу инвалидности, по мере улучшения состояния их переводят на III группу.

В последующем в легких случаях возможно полное устранение симптомов и восстановление трудоспособности, у остальных больных наблюдаются остаточные явления различной степени выраженности. Прием алкоголя и нарушения питания у пациентов, перенесших алкогольную полиневропатию, могут спровоцировать обострение болезни с развитием еще более яркой клинической симптоматики.

Так как при алкогольной полинейропатии страдает нервная система, то последствия этого сказываются на всех системах и органах человека. Вполне вероятен отказ органов, вплоть до остановки сердца. Могут быть повреждены зрительные органы и дыхательная система. А атрофия мышц на поздних стадиях развития недуга может повлечь окончательную инвалидность.

Тем не менее при своевременной помощи прогноз довольно благоприятный. Однако нередко к лечению приступают довольно поздно, что приводит к необратимым процессам. Полное восстановление возможно лишь при категоричном отказе от спиртного и выполнении всех врачебных предписаний. Если же патологию не лечить, то в 50% случаев смерть наступает в течение 10 лет.

Нервные окончания, которые были повреждены вследствие алкогольной полиневропатии, обычно не восстанавливаются. В том случае, если пациент не прекратит применять алкогольные напитки и не решит проблемы с полноценным питанием, то состояние его ухудшится. Заболевание практически не представляет опасности для жизни, если вовремя начать лечение алкогольной полинейропатии, но может существенно ухудшить ее качество.

Профилактические мероприятия помогут избежать опасной болезни, для этого необходимо обратить внимание на рацион, содержание сахара в крови, отказаться от курения, алкогольных напитков и наркотических веществ. Категорически запрещается принимать лекарственные препараты без контроля лечащего доктора. Следует своевременно лечить воспалительные заболевания и соблюдать меры предосторожности в работе с химическими токсичными препаратами, оказывающими пагубное воздействие на организм, а также регулярно выполнять укрепляющие физические упражнения, которые помогут сберечь здоровье.

При своевременном выявлении и квалифицированном лечении алкогольной полинейропатии нижних конечностей прогноз всегда благоприятный. В противном случае пострадавшему грозит инвалидность и полная недееспособность. 

Немного о заблуждениях

Необходимо «знать в лицо» патологические состояния, имеющие сходную клиническую картину с алкогольной полинейропатией. Таковыми являются:

• хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;
• диабетическая полинейропатия;
• наследственные формы поражения периферической нервной системы;
• синдром Гийена-Барре.

При постановке диагноза «алкогольная полинейропатия» важно помнить о вышеуказанных заболеваниях.

В медицине существуют различные классификации алкогольной полинейропатии. В зависимости от того, какие нервы поражены, выделяют следующие формы патологии:

• Сенсорная. У пациента нарушается чувствительность конечностей. Больше всего страдают ноги. Изменяется температурное восприятие, конечности мерзнут в тепле, кожные покровы бледнеют. Снижаются сухожильные рефлексы, больной ощущает онемение пальцев стоп и ладоней.
• Двигательная. Характеризуется нарушением двигательной активности. Чаще поражаются большеберцовый и малоберцовый нервы. Нарушаются функции сгибания, вращения стопы, пальцев, больной не может ходить на цыпочках. В области стоп мышцы слабеют, атрофируются.
• Смешанная. Объединяет сенсорный и двигательный виды. Отличается вялыми парезами конечностей, снижением рефлексов, потерей чувствительности по ходу основных нервов.
• Атактическая. Нарушается глубокая чувствительность нижних конечностей, поэтому у пациента нарушается координация движений, нижние отделы ног ничего не чувствуют, изменяется походка, отсутствуют коленные и ахиловы рефлексы.
• Вегетативная. Поражается вегетативная нервная система. У больного развиваются состояния, схожие с проявлениями ВСД: тахикардия, скачки давления, внезапная потливость, обмороки. Ухудшается зрачковый рефлекс, снижается острота зрения.
• Автономная. Самая тяжелая форма, при которой разрушения касаются нервов, ответственных за работу внутренних органов. У алкоголика плохо работают сердце, почки, мочевой пузырь.

Другая классификация болезни основана на длительности течения и степени выраженности симптомов:

• Острая форма. Патология развивается в течение пары недель, проявления ярко выражены.
• Хроническая. Развивается медленно, в течение года. Наиболее часто встречающаяся форма.
• Латентная. Протекает бессимптомно, признаки обнаруживаются при детальном обследовании.

В своем развитии болезнь проходит несколько стадий:

• Субклиническая. Больной не чувствует никаких изменений, признаки обнаруживаются только при неврологическом исследовании: снижение болевой и температурной чувствительности.
• Клиническая. Сначала пациент испытывает боль в пораженных нервах, затем ухудшается чувствительность, начинается онемение пальцев или участков тела. Затем боль исчезает, появляется слабость мышц, трудности с передвижением.
• Стадия осложнений. Происходит атрофия тканей, на ногах образуются язвы, обычно безболезненные. Чаще всего для спасения жизни больного на этом этапе проводят ампутацию конечности.

Признаки алкогольной полинейропатии

У многих алкоголиков признаки нейропатии в виде болей в теле, онемения проявляются уже в начальных стадиях патологического процесса, но они не могут объяснить, что это такое и относят симптомы за счет «отлеживания» частей тела.

Стадия первоначальных ощущений (мурашек, покалывания (парестезия)) обычно остается без внимания. Позднее появляется чувство онемения кистей и стоп. Углубление процесса приводит к появлению судорог, отеку конечностей. Кожа становится сухой, темнеет из-за нарушения обмена веществ и последующей атрофии.

https://www.youtube.com/watch?v=oOogcG0lg18

Как следствие, со временем поражаются головной и спинной мозг, что проявляется расстройствами сердечной деятельности, процессов глотания и дыхания.

Избирательные нарушения болевой чувствительности проявляются внезапными болями, парестезиями даже при сохранении рефлексов.

Выпадение рецепторов, нервных путей из рефлекторной дуги приводит к развитию сенситивной атаксии, сопровождающейся нарушением четкости движения. Со временем нарушаются ахилловы, коленные рефлексы. Более чем у половины алкоголиков появляются признаки хронической алкогольной миопатии – мышечной слабости.

При алкогольной полиневропатии первыми симптомами являются:

• парестезии, обусловленные снижением чувствительности;
• легкое онемение;
• ощущение ползания мурашек;
• покалывание.

На начальных стадиях заболевания симптомы возникают только при длительном нахождении в неудобном положении. Поэтому подобные ощущения практически не вызывают у пострадавших ощущения тревоги.

Хроническое отравление становится причиной такого заболевания, как алкогольная полинейропатия или нарушение работы периферических нервов, поэтому среди больных нередки случаи жалоб на неприятные покалывания в конечностях или появление мурашек.

Степень распространения этого недуга очень высока, на начальных стадиях поддается лечению, в противном случае грозит проблемами с дыханием, работой сердца и ограничением подвижности.

Длительное токсическое воздействие алкоголя не проходит бесследно для подверженного зависимости человека. Негативное влияние испытывают на себе все системы организма.

Со стороны взаимосвязанных нервных структур реакцией на систематическое употребление алкоголя становится появление опасного заболевания.

Алкогольная полинейропатия – это болезнь, которую вызывает хроническое злоупотребление спиртными напитками, что приводит к нарушению и патологическим изменениям обменных процессов.

Поскольку болезнь распространена по всему миру, а для ее лечения применяются те или иные методы, то по международным правилам она имеет определенную маркировку. Код алкогольной полинейропатии по МКБ 10 – G 62.

1, за этими символами стоит одноименное название болезни, для которой характерно нарушение функций периферических нервов.

Токсическая нейропатия или атрофия мышц конечностей дает о себе знать постепенно с незначительного онемения и ощущения покалывания.

Первые симптомы полинейропатии какое-то время не вызывают сильного беспокойства, но если не остановить развитие неврологического заболевания и не начать борьбу, то это неизбежно приведет к параличу ног и расстройству речи. Основные признаки токсической полинейропатии следующие:

• напряжение в мышцах, легкое онемение конечностей;
• слабость в ногах;
• судороги;
• чрезмерная потливость;
• синюшность рук, ног;
• расстройство речи;
• сухая кожа, появление язвочек;
• чувство жжения;
• дезориентация.

Появление подобных нарушений в работе нервной системы могут провоцировать другие заболевания. Клиническая картина протекания болезни схожа, а вызывают ее разные причины полинейропатии.

Передозировка лекарств, сахарный диабет, онкологические заболевания, отравление химическими веществами, эпилепсия – вот что способно являться источником развития патологических изменений.

Если же это алкогольная нейропатия, то развитию неврологического заболевания способствуют следующие факторы:

• нарушение метаболизма в нервных волокнах;
• длительное токсическое воздействие этилового спирта;
• дисфункция печени;
• недостаток витаминов группы В;
• продолжительное сдавливание при однообразном положении в алкогольном опьянении;
• наличие гена, который влияет на процесс расщепления этанола и образования ферментов, оказывающих разрушительное воздействие на всю нервную систему организма.

Патологические изменения могут протекать бессимптомно, и все же это редкие случаи среди больных алкоголизмом.

Чаще наблюдаются такие формы, как хроническая (более года) и острая (месяц), которые служат не только доказательством наличия заболевания, а и подтверждением прогрессирующего характера процесса.

На основании клинической картины недуга, в медицине принято разграничивать следующие формы алкогольной полинейропатии:

1. Двигательную. Для нее характерны сенсорные нарушения (легкая степень), периферические парезы (различная степень), поражение нижних конечностей, которое сопровождает нарушение сгибания пальцев, вращение стопы, снижение ахиллова рефлекса.
2. Сенсорную. Пониженная температурная, болевая чувствительность конечностей, онемение, судороги, ощущение зябкости, мраморность кожи, вегетативные изменения – все это характерные признаки, которые указывают на сенсорные нарушения.
3. Атактическую. На нее указывает нарушение координации движений, онемение ног, шатающаяся походка, болезненные ощущения при пальпации нервных стволов, отсутствие сухожильного рефлекса.
4. Смешанную. Представляет собой сочетание двигательных и сенсорных нарушений, а проявляется это через онемение, боль, вялые парезы, паралич верхних и нижних конечностей. Сопровождаться эта форма может такими признаками, как атрофия мышц предплечья, кисти, снижение глубоких рефлексов, гипотония.

Как лечить алкогольную полинейропатию?

Основные принципы лечения:

• отказ от употребления алкоголя
• полноценное сбалансированное питание (пищевые продукты должны содержать большое количества белка и витаминов группы В)
• витаминотерапия: внутривенное и внутримышечное введение витаминов группы В – тиамина, пиридоксина, фолиевой кислоты. Эффективность лечения возрастает при использовании жирорастворимой формы витамина В1 – бенфотиамина – на протяжении 2 месяцев. Алкогольная полинейропатия, лечение которой осуществляется с акцентом на препараты бенфотиамина, обусловлена в 95% дефицитом витаминов группы В
• коррекция недостатка магния
• использование физических методов терапии, направленных на укрепление мускулатуры нижних конечностей и предотвращение развития контрактур
• борьба с болевым синдромом – с этой целью используют антидепрессанты и противоэпилептические препараты длительным курсом

Народная медицина не дремлет

Европейскими учеными доказана роль генетических факторов в формировании алкогольной полинейропатии. Предрасположены к поражению периферической нервной системы представители монголоидной расы, у которых вероятность заболевания составляет около 80%. Причина – дефект гена, ответственного за активность фермента ацетальдегидегидрогеназы, участвующего в метаболизме этилового спирта.

Достичь положительного эффекта и, даже, полного исчезновения всех симптомов возможно только в случае:

• полного отказа от употребления алкоголя
• нормализации пищевого режима
• приема препаратов, содержащих в своем составе витамины группы В
• регулярного наблюдения у невролога и нарколога

В тяжелых случаях течения алкогольной полинейропатии пациент может стать полностью обездвиженным, будет нуждаться в постороннем уходе.

• Многовековой опыт народной медицины основан на применении при лечении алкогольной полинейропатии таких растений, как тысячелистник, полынь и зверобой .
• Некоторые травники рекомендуют использовать для борьбы с недугом тимьян ползучий в сочетании с ягодами можжевельника.
• Эффективный метод, позволяющий справиться с болью и чувством жжения в стопах, – ванночки с шалфеем и пустырником.

Профилактика алкогольной полинейропатии

Чтобы избежать малоприятной симптоматики алкогольной полинейропатии, следует придерживаться таких правил:

• обеспечивать себя полноценным питанием;
• своевременно лечить инфекции и системные патологии;
• систематически проходить санаторно-курортную терапию.

Однако самым главным способом минимизации развития недуга будет полный отказ от употребления спиртных напитков.

Основная профилактика алкогольной полиневропатии основывается на полном отказе от спиртных напитков и своевременном лечении зависимости от алкоголя. Рекомендуется пациенту вести спокойный образ жизни, соблюдать сбалансированное питание и при необходимости, после назначения лечащего врача, принимать дополнительно витамины, избегать стрессовых ситуаций и прислушиваться к состоянию организма, чтобы при возникновении повторных симптомов болезни немедленно обратиться к лечащему врачу.

В профилактических целях следует соблюдать следующее:

• не носить слишком узкую обувь, которая пережимает кровоток;
• не стоять длительное время на одном месте в одном положении;
• не ходить на большие дистанции;
• мыть ноги и руки в прохладной воде, чтобы обеспечить приток крови к конечностям.

Регулярно выполняя лечебные физические упражнения, можно поддерживать мышцы в тонусе, поэтому, чтобы не думать, как вылечить алкогольную полинейропатию, стоит регулярно придерживаться профилактических мероприятий. 

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Батуева Е.А., Кайгородова Н.Б., Каракулова Ю.В. Влияние нейротрофической терапии не нейропатическую боль и психовегетативный статус больных диабетической нейропатией // Российский журнал боли. 2011. № 2. С. 46.
• Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Ганжула П.А., Исмаилов А.М., Лисинкер Л.Н., Хозова А.А., Отческая О.В., Камчатнов П.Р. Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине // Фарматека. 2010. № 7. С. 63–68.
• Морозова О.Г. Полинейропатии в соматической практике // Внутренняя медицина. 2007. № 4 (4). С. 37–39.

Наши специалисты