Пальпация и перкуссия что врач может определить наощупь

4.5. Внутрижелудочковая блокада.

1. Если
экстрасистолический импульс из
АВ-соединения одновременно достигает
предсердий (ретроградно) и желудочков
(антеградно), то на ЭКГ будет неизмененный
или несколько деформированный
экстрасистолический комплекс QRS без
зубца Р (последний наслаивается на
комплекс QRS).

2. Если
экстрасистолический импульс из
АВ-соединения возбуждает желудочки,
опережая возбуждение предсердий
(ретроградно), то на ЭКГ будет неизмененный
экстрасистолический комплекс QRS, а после
него – отрицательный зубец Р (на сегменте
ST).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

При этой ЭС
возбуждение не распространяется на
предсердия через атриовентрикулярный
узел. Предсердия не возбуждаются и не
происходит разрядка синусового узла.
Желудочки возбуждаются асинхронно:
раньше тот, где возникла ЭС. В связи с
нарушением хода возбуждения удлиняется
время возбуждения желудочков, уширяется
комплекс QRS (рис. 51).

ЭКГ признаки:
Отсутствие зубца Р; уширение и деформация
экстрасистолического комплекса QRS,
увеличение его вольтажа; наличие
дискордантного сегмента ST и зубца Т
(глубокого, направленного в противоположную
сторону по отношению к максимальному
зубцу комплекса QRS в данном отведении).
После желудочковых ЭС наблюдается
полная компенсаторная пауза.

При левожелудочковой
ЭС QRS напоминает блокаду правой ножки
пучка Гиса – высокий зубец R в V1,2.
Глубокий S в V5-6
.

При правожелудочковой
ЭС, наоборот, QRS напоминает блокаду левой
ножки пучка Гиса – высокий и широкий R в
V5,6,
глубокий S в V1,2.

Если на ЭКГ ЭС,
особенно в одном и том же отведении,
имеют разную форму, если у них разный
интервал сцепления, то они исходят из
разных отделов сердца – политопные
ЭС. Если ЭС
повторяются с определенной закономерностью
(т.е. каждое второе, каждое третье и т.д.
сокращения сердца), то это называется
аллоритмией
(бигеминия, тригеминия и т.д.) (рис. 52). ЭС
могут быть единичными,
парными, групповыми.

Наиболее часто
встречается в виде блокады ножки пучка
Гиса – правой или левой. Жалоб нет. При
аускультации иногда выслушивается
раздвоение или расщепление I и II тона
из-за асинхронной систолы желудочков.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Начинать следует
с поверхностной ориентировочной
пальпации. Она проводится правой кистью,
которая кладется на живот плашмя, и
путем легкого давления пальцами
ощупываются симметричные участки
брюшной стенки. Исследование начинают
с левой подвздошной области, потом
переходят на правую подвздошную, и
постепенно поднимаясь вверх, пальпируют
все отделы живота.

Обычно пальпирующая
рука не встречает никакого сопротивления,
брюшная стенка мягкая и податливая. При
патологии ощущается повышение напряжения,
при этом различают резистентность и
мышечное напряжение (defanse musculaire),
возникающие вследствие сокращения мышц
брюшного пресса как проявление
висцеромоторного рефлекса.

Резистентность
воспринимается как легкое сопротивление
брюшной стенки, возникает лишь во время
пальпации, уменьшается или исчезает
при отвлечении внимания больного и
сопровождается небольшой болезненностью.
Она наблюдается лишь на ограниченных
участках, соответствующих месту
расположения пораженного органа.

Мышечная защита
связана с воспалением париетальной
брюшины и характеризуется выраженным
напряжением брюшной стенки. Она может
быть локальной (ограниченный перитонит)
или диффузной, когда поражена вся брюшина
(“доскообразный живот”), и пальпация
живота при этом резко болезненна.

Глубокая,
скользящая, топографическая методическая
пальпация, разработанная В.П.Образцовым
и Н.Д.Стражеско, позволяет определить
местонахождение, величину, форму,
консистенцию и смещаемость органов
брюшной полости. Метод предусматривает,
что врач погружает пальцы вглубь живота,
стараясь прижать исследуемый орган к
задней стенке брюшной полости с целью
ограничения его подвижности и получения
более чёткого ощущения.

При проведении
пальпации правую кисть кладут плашмя
на переднюю брюшную стенку перпендикулярно
к оси исследуемой части кишки или к краю
органа. Больному предлагают глубоко
дышать. Во время выдоха руку постепенно
погружают вглубь брюшной полости и за
серию из 3-5 глубоких дыхательных движений
безболезненно для больного приближаются
к задней брюшной стенке.

После этого
производят скользящие движения пальцами
поперек исследуемого органа. В момент
соскальзывания пальцев с органа возникает
ощущение, которое дает возможность
судить о его локализации, форме и
консистенции. Для большей свободы
движений кожу брюшной стенки предварительно
несколько смещают в направлении
противоположном скольжению пальцев.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Глубокая пальпация
проводится в строгой последовательности:
сначала пальпируется сигмовидная кишка,
затем слепая, конечная часть подвздошной
кишки, восходящая и нисходящая, большая
кривизна желудка, поперечно-ободочная
кишка, печень, селезенка, поджелудочная
железа и почки.

Сигмовидная кишка
пальпируется в левой подвздошной
области. Для этого необходимо поместить
четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца
правой руки на середину расстояния
между пупком и верхней остью подвздошной
кости. Во время вдоха больного движением
по направлению к пупку образуют кожную
складку.

Вслед за этим во время выдоха
стремятся как можно глубже погрузить
кончики пальцев в брюшную полость так,
чтобы они приблизились к ее задней
стенке. Затем движением кисти руки
изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя
по задней брюшной стенке “перекатываются”
через кишку. Именно в этот момент и
составляется тактильное впечатление
об особенностях прощупываемого отрезка.

При пальпации
слепой кишки, расположенной в правой
подвздошной области, используют ту же
методику, что и при ощупывании сигмовидной,
меняя только направление движения
исследующей руки. Слепая кишка в норме
прощупывается в 80-85% случаев в виде
гладкого, несколько расширяющегося
книзу цилиндра диаметром 3-5 см, урчащего
при надавливании. Воспаление слепой
кишки сопровождается ее раздуванием,
усилением урчания, появлением
болезненности.

Для пальпации
восходящей и нисходящей частей ободочной
кишки правую руку располагают в боковом
отделе живота основанием ладони около
пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с
дыханием больного погружают руку в
брюшную полость и скользят в медиальном
направлении до возникновения ощущения
соприкосновения с кишкой. Эти отрезки
кишки прощупываются в виде эластичных
безболезненных цилиндров.

При
исследовании поперечно-ободочной кишки
пользуются билатеральной пальпацией.
Руки врача лежат по обе стороны от прямых
мыщц живота на уровне пупка и постепенно
погружаются в брюшную полость. Дойдя
до задней стенки брюшной полости,
скользят по ней книзу, стараясь ощутить
кишку под пальцами.

Так
как положение поперечно-ободочной кишки
вариабельно, для более точной ориентации
необходимо с помощью “аускультативной
пальпации” (см. далее) по Образцову
найти положение нижней границы желудка
и вести исследование, отступя книзу на
2-3 см.

Ощупывание желудка
производят в эпигастральной или
мезогастральной области, смещая кожу
живота вверх и на выдохе погружая руку
вглубь брюшной полости по направлению
к задней стенке живота. Большая кривизна
желудка выскальзывает из-под пальцев
и дает ощущение мягкой тонкой складочки,
расположенной по обе стороны от срединной
линии на 3-4 см выше пупка.

При гастроптозе
она обнаруживается ниже пупка. Различие
между тимпаническим звуком над желудком
и над кишечником позволяет определить
нижнюю границу органа перкуторно.
Наконец, для определения границ желудка
можно применить аускультацию. Для этого
стетоскоп ставят в области тела желудка,
затем пальцем делают легкие скребущие
движения (аускультофрикция) по коже
передней брюшной стенки в направлении
от стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый
над желудком, за его пределами либо
резко ослабевает, либо исчезает, что
дает возможность очертить контуры
органа.

Суммируя
особенности и последовательность
пальпации кишечника, целесообразно
придерживаться следующего пальпаторного
алгоритма.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

I
момент пальпации: установка рук врача.
Кисть правой руки устанавливают на
переднюю брюшную стенку в соответствии
с топографией пальпируемого органа.

II
момент пальпации: образование кожной
складки. Во время вдоха больного слегка
согнутыми пальцами образуют кожную
складку, сдвигая кожу в сторону,
противоположную направлению последующего
скольжения по кишке (пальпации).

III
момент пальпации: погружение руки вглубь
живота. Во время выдоха больного, когда
мышцы передней брюшной стенки постепенно
расслабляются, стремятся как можно
глубже погрузить кончики пальцев вглубь
брюшной полости, по возможности, до ее
задней стенки.

IV
момент пальпации: скольжение по органу
(собственно пальпация). В конце выдоха
скользящим движением кисти правой руки
прощупывают орган, придавливая его к
задней стенке брюшной полости. В этот
момент составляют тактильное впечатление
об особенностях прощупываемого органа.

Пальпация печени,
селезенки и почек представлена в
соответствующих разделах.

Глубокая пальпация
бывает значительно затруднена при
наличии жидкости в брюшной полости. В
этом случае используют толчкообразную,
баллотирующую пальпацию, при которой
кончиками пальцев правой руки производят
толчки в переднюю брюшную стенку,
стараясь натолкнуться на тот или иной
орган и тем самым ощутить его.

Для определения
локальной болезненности в определенных
точках живота используется проникающая
пальпация. Она производится путем
надавливания одним пальцем, направленным
перпендикулярно к брюшной стенке.
Наиболее часто исследуются аппендикулярная
точка Мак-Бурнея (на границе нижней и
средней трети линии, соединяющей пупок
с остью подвздошной кости), пузырная
точка (у места пересечения наружного
края прямой мышцы живота и правой
реберной дуги) и пилородуоденальная
точка (расположенная на два поперечных
пальца вправо и вверх от пупка).

4.3. Пароксизмальная тахикардия (пт)

ПТ – приступ
сердцебиения, импульсы которого ритмична
исходят из эктопического очага. При
этом наблюдается резкое учащение
сердечного ритма (больше 140 ударов в
минуту). При ПТ в предсердиях, A-V узле
или в желудочках образуются циркулирующие
волны возбуждения (механизм re-entry). На
какое-то время водителем ритма становится
этот гетеротопный очаг возбуждения.

ПТ
– это поток экстрасистол, которые
следуют ритмично одна за другой. ПТ
подразделяются на наджелудочковые
(предсердные или атриовентрикулярные)
и желудочковые.
При ПТ больные ощущают резкое сердцебиение,
стеснение в груди, слабость. Объективно:
бледность кожных покровов, в последующем
может появиться пульсация яремных вен.

При аускультации – 1 тон на верхушке
сердца усилен (из-за малого наполнения
желудочков), II тон над аортой ослаблен
(снижение АД). Диастолическая фаза
укорочена, поэтому ритм сердца напоминает
таковой у плода (эмбриокардия).
При затянувшемся приступе ПТ могут
появиться и признаки сердечной
недостаточности.

Исследование органов кроветворения

1) они позволяют
непосредственно (ad oculus) оценить состояние
слизистой оболочки различных отделов
ЖКТ, выявить язвенные дефекты, полипы,
дивертикулы, злокачественные опухоли;

2) взять биопсийный
материал для гистологического
исследования, а также с целью выявления
Helicobacter pylori;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

3) наблюдать за
ходом лечебного процесса в динамике.

Лапароскопия
позволяет получить ту же информацию
там, где невозможна ФЭГДС (осмотр
поверхности печени, желчного пузыря,
брюшины, выявление процесса ракового
или туберкулезного обсеменения).

Кроме этого, не
утратили значения рентгенологические
методы
исследования (рентгеноскопия желудка
и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия
и ирригография толстого кишечника).

Для исследования
печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы и желудка широко применяют
ультразвуковое
исследование.
В частности, для определения глубины
инфильтрации стенки желудка раковой
опухолью применяется эндосонография.
В современных условиях широко применяется
рентгеновская компьютерная (КТ) и
магниторезонансная томографии (МРТ).

При заболеваниях
печени и желчевыводящих путей наиболее
характерны следующие жалобы: боли в
правом подреберье, диспептические
проявления, лихорадка, желтуха, кожный
зуд, повышенная кровоточивость.

Боли
в правом подреберье могут носить
приступообразный характер (при печёночной
колике) или быть длительными распирающими
(при гипомоторной дискинезии желчного
пузыря). Возможна иррадиация болей в
правое плечо, лопатку, межлопаточное
пространство, иногда в область сердца,
а у женщин – в правую паховую область.
Для калькулезного холецистита характерны
периодические боли. Болевому приступу
может сопутствовать повышение температуры.

Диспептические
расстройства в виде горечи во рту,
отрыжки и тошноты чаще появляются после
приема жирной жареной пищи. Возможны
рвота, вздутие живота, запоры или поносы.
Данные жалобы не являются патогномоничными,
так как могут наблюдаться и при других
заболеваниях желудочно-кишечного
тракта.

Лихорадка различной
степени выраженности зависит от
активности воспалительного процесса
в печени и желчевыводящих путях.

Кожный зуд обычно
сопутствует желтухе, но может отмечаться
и без нее, т.к. причиной зуда является
накопление в крови желчных кислот, в
норме выделяемых с желчью. Кожный зуд
носит упорный характер и в большей
степени беспокоит больного ночью.

Желтушность кожи
и видимых слизистых вначале обычно
незаметна для самого больного. Часто
окружающие обращают внимание больного
на желтушное окрашивание склер, ладоней,
подошв, а затем и диффузное окрашивание
кожных покровов. Желтуха может развиться
внезапно – после острого приступа
печеночной колики. Иногда она носит
хронический характер (месяцы, годы), то,
уменьшаясь, то, нарастая в зависимости
от характера течения заболевания.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Геморрагический
диатез, проявляющийся повышенной
кровоточивостью десен, носовыми и
геморроидальными кровотечениями,
наиболее характерен для поражения
печени при хроническом гепатите, а
кровотечение из вен пищевода – для
портальной гипертензии при цирротическом
поражении.

При заболеваниях
печени и желчевыводящих путей могут
появиться симптомы поражения нервной
системы в виде общей вялости, угнетенного
(подавленного) настроения, разбитости,
головных болей, бессонницы. Причем часто
отмечается бессонница ночью и сонливость
днем. В случае развития выраженной
печеночной недостаточности: бред,
судороги, галлюцинации, кома.

Осмотр

При осмотре общее
состояние больного при заболеваниях
печени и желчевыводящих путей длительное
время остается удовлетворительным,
сознание – ясным. Тяжелое состояние
больного с нарушением сознания обычно
развивается при печёночной коме.

Тип конституции
– чаще гиперстенический. При развитии
заболевания печени с детского возраста
обращают на себя симптомы общей
инфантильности.

Для выявления
желтухи, степень выраженности которой
может быть различна: от субиктеричности
склер (при повышении уровня билирубина
св.25 мкмоль/л) до характерного окрашивания
кожи (при повышении уровня билирубина
св.35 мкмоль/л) – играют роль два фактора:
достаточное освещение и планомерность
осмотра.

Осмотр начинают с конъюнктивы
склер и нижнего века, затем осматривают
слизистую ротовой полости (мягкое небо,
нижняя поверхность языка и уздечка),
ладонную поверхность кистей рук, подошвы,
и наконец, всю кожу, поскольку именно в
таком направлении происходит нарастание
желтухи. При различных желтухах меняется
характер самой желтушности:

так при
гемолитической (надпеченочной) желтухе
цвет кожи становится лимонно-желтым,
при механической (подпеченочной) –
желтушность с зеленоватым оттенком,
при паренхиматозной (печеночной) желтухе
наиболее характерен шафрановый оттенок.
Поскольку желтухе часто сопутствует
кожный зуд, у больных часто видны следы
расчесов на коже.

Патогномоничным
симптомом считается выявление сосудистых
звездочек (телеангиоэктазий) на коже
(слегка возвышающихся над поверхностью
кожи мелкоточечных ангиом с разветвлениями
мелких сосудов, диаметром 3-5 мм, исчезающих
при надавливании). Сосудистые звездочки
выявляются на коже груди, шеи, лица,
спины и плечевого пояса.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Из других (более
редких) печеночных симптомов могут
быть: гинекомастия (увеличение грудных
желез) у мужчин, наличие кровоизлияний
или петехиальной сыпи на коже, ксантоматоз
(желтоватого цвета бляшки на коже век),
пальцы в виде “барабанных палочек”, а
также симптом малинового языка и
гиперемия ладоней (пальмарная эритема).

При осмотре живота
может отмечаться увеличение последнего,
вследствие скопления в брюшной полости
свободной жидкости (асцит) с выпячиванием
пупка и расширением венозной сети,
лучеобразно расположенной вокруг пупка
и напоминающей “голову медузы”. Подобные
изменения сопровождают портальную
гипертензию.

При небольшом
асците в вертикальном положении больного
отмечается “отвислый живот”, а в
горизонтальном положении – распластанный
(“лягушачий живот”).

Кроветворение
(гемопоэз)– процесс образования и
созревания клеток крови, не прекращающийся
в течение жизни организма. Впервые
представление о крови как целостной
системе было разработано Г.Ф.Лангом в
1939 году. С тех пор к этой системе относят
периферическую кровь, органы кроветворения
(костный мозг, селезенка, тимус, лимфоидная
ткань по ходу желудочно-кишечного тракта
и других органов), органы кроверазрушения
(ретикулогистоцитарная система,
селезенка, печень) и регулирующий
нейрогуморальный аппарат.

Основные синдромы
при заболеваниях крови: анемический,
геморрагический, лимфопролиферативный,
гепато-лиенальный и синдром пролиферации
опухолевых клеток.

Основные заболевания
системы крови принято делить на три
большие группы: анемии, гемобластозы и
геморрагические диатезы.

Перкуссия

Для выявления
болезненности в проекции почек применяют
также метод поколачивания по поясничной
области. При этом левую руку располагают
в области проекции почек, а правой рукой
ударяют по тыльной поверхности левой
руки. Симптом считается положительным,
если при поколачивании определяется
болезненность.

Метод перкуссии
также применяют для определения верхней
границы мочевого пузыря. При переполнении
последнего в области его верхней границы
по срединной линии живота обнаруживается
переход тимпанического звука в тупой.

При перкуссии
обычно отмечается увеличение границ
селезеночной тупости. В норме границы
селезенки определяют по средней
подмышечной линии, начиная от 5 ребра и
далее вниз до появления притупления.
Затем, поднимаясь вверх по продолжению
этой линии от гребня подвздошной кости
определяется нижний полюс селезенки.

После определения вертикального размера
(в норме его границы 9 – 11 ребро), определяют
длину селезенки, для чего проводят
перкуссию по ходу 10 ребра спереди от
пупка и сзади от позвоночника. Ширина
селезенки в норме равна 4 см, длина 6–8
см. Перкуторные границы селезенки
несколько меньше её анатомических
размеров.

Поколачивание
по плоским костям при заболевании
кроветворной системы обычно болезненно.
За счет растяжения капсул печени и
селезенки может отмечаться болезненность
при поколачивании по реберным дугам.

6. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)

Наиболее частыми
причинами хронической (постоянной)
формы мерцательной
аритмии
ранее считались митральный стеноз,
атеросклеротический кардиосклероз и
тиреотоксикоз. В настоящее время до 30%
случаев – это наследственная (идиопатическая)
форма, без заболеваний сердца. Механизм
мерцания и трепетания предсердий
окончательно не выяснены.

Рассматриваются
два основных варианта: 1) круговое
движение (re-entry) вокруг полых и легочных
вен гетеротопной волны возбуждения со
скоростью более 350 циклов в 1 мин и 2)
возникновение высокочастотного (350-600
раз в минуту) очага возбуждения в
предсердиях. В настоящее время предпочтение
отдается первому варианту.

Клиническая
картина мерцания предсердий.
Мерцание (фибрилляция) предсердий –
нарушение ритма сердца, при котором на
протяжении всего сердечного цикла
наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту)
беспорядочное, хаотическое возбуждение
и сокращение отдельных групп мышечных
волокон предсердий. При этом возбуждение
и сокращение предсердия как единого
целого отсутствуют.

Причина – формирование
механизма re-entry в устье легочных вен.
Такой механизм может быть врожденным
(толстый мышечный слой легочных вен)
или приобретенным (гипертрофия и
дилатация левого предсердия. Субъективные
ощущения зависят от частоты сокращения
желудочков. При тахиаритмическом
мерцании предсердий больные жалуются
на сердцебиение, слабость, одышку,
быструю утомляемость, аритмичную работу
сердца.

При нормосистолической форме
жалоб нет. При брадисистолической форме
отмечаются головокружения. На основании
продолжительности мерцания предсердий
различают две формы – пароксизмальную
(до 48 часов) и постоянную.
При объективном обследовании больного
обнаруживается абсолютная аритмия
сокращений сердца и меняющаяся
интенсивность I и II тонов сердца из-за
неодинакового наполнения желудочков
кровью, дефицит пульса (частота пульса
меньше числа сокращений желудочков).
Пульс неритмичный, неравномерный.

1. Синдром механической (подпеченочной) желтухи

Причины
возникновения:
чаще всего желчно-каменная болезнь с
обтурацией общего желчного протока,
рак фатерового соска, холестаз.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Жалобы:
при желчнокаменной болезни желтухе
нередко предшествуют приступообразные
интенсивные боли в правом подреберье
(желчная колика), тошнота, рвота. Характерен
зуд кожи, обесцвечивание кала и потемнение
мочи (цвета пива).

Объективные
данные:
осмотр – выраженная желтушность склер
и кожи (при длительном существовали
желтухи темно-оливковый или желто-зеленый
цвет кожных покровов), расчесы на коже.
Пальпация: может пальпироваться
увеличенный, болезненный желчный пузырь,
напряжение в правом подреберье,
положительные симптомы Георгиевского-Мюсси,
Ортнера, Кера и др., при раке может
пальпироваться увеличенный безболезненный
желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Биохимический
анализ крови:
повышен общий билирубин за счет связанного
(прямого) билирубина, повышено содержание
холестерина, бета-липопротеидов, желчных
кислот, щелочной фосфатазы.

Анализ мочи:
моча цвета пива с желтой пеной при
взбалтывании, качественная реакция на
билирубин положительная, качественная
реакция на уробилин отрицательная.

Анализ кала:
ахоличный (белый), стеркобилин в кале
не опреляется, стеаторея с преобладанием
кристаллов жирных кислот.

Список рекомендуемой литературы

1. Гребнев
   А.Л. Пропедевтика внутренних болезней:
   Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.:
   Медицина, 2009. – С.312- 597.

2. Мухин
   Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних
   болезней: учебник.- 2-е изд., доп. и перераб.
   – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.513-801.

3. Пропедевтика
   внутренних болезней: ключевые моменты:
   Учебное пособие / Под ред. Ж..Д.Кобалава,
   В.С.Моисеева. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008.
   С.240-397.

4. Пропедевтика
   внутренних болезней: Практикум /
   В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов, О.М.Драпкина.
   – М.: Литтерра, 2007. 3-е изд., перераб. и
   доп. – С. 181-223.

2. Синдром гемолитической (надпеченочной) желтухи

Причины
возникновения:
чаще всего переливание несовместимой
крови, врожденные и приобретенные
гемолитические желтухи, ДВС-синдром.

Объективно:
цвет кожи лимонно-желтый, бледность
видимых слизистых. Цвет мочи темно-коричневый
с красноватым оттенком. Цвет кала
темно-коричневый. Зуд кожи отсутствует.
Увеличение печени и селезенки (не
постоянно).

Общий анализ
крови:
количество эритроцитов и гемоглобина
снижено, цветной показатель нормальный,
пойкилоцитоз, анизоцитоз, повышено
содержание ретикулоцитов, снижение
осмотической резистентности эритроцитов.

Биохимический
анализ крови:
билирубин общий и свободный повышены,
повышенное содержание железа в сыворотке
крови, которое высвобождается при
гемолизе эритроцитов.

Анализ мочи:
моча цвета пива с белой пеной при
взбалтывании, стеркобилиноген повышен,
качественная реакция на билирубин
отрицательная.

Анализ кала:
содержание стеркобилиногена повышено,
качественная реакция резко положительная.

Содержание

Исследование
пищеварительной системы …………………………….3

Расспрос
…………………………………………………………3

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Осмотр
…………………………………………………………..7

Пальпация
……………………………………………………….7

Поверхностная
ориентировочная пальпация …………..8

Глубокая,
скользящая, топографическая методическая
пальпация по В.П. Образцову и Н.Д.Стражеско
……….8

Перкуссия
…………………………………………..…………..11

Аускультация
………………………………………..…………11

Исследование
печени и желчевыводящих путей
…………..………..12

Расспрос
……………………………………………..…………12

Осмотр
…………………………………………….……………13

Перкуссия
……………………………………………..……….14

Пальпация
………………………………………..……………14

Исследование
мочевыделительной системы …………..…………….17

Расспрос
………………………………………..………………17

Осмотр
……………………………………………..…………..19

Пальпация
……………………………………..……………….19

Перкуссия
………………………………………….…………..20

Аускультация
……………………………………….…………20

Исследование
органов кроветворения ………………………………..21

Расспрос
…………………………………………..……………21

Осмотр
……………………………………………..…………..22

Пальпация
…………………………………………..…………23

Перкуссия
………………………………………..…………….23

Аускультация
…………………………………………………..24

Исследование
эндокринной системы …………………..…………….25

Расспрос
………………………………………………………..26

Осмотр
……………………………………………….…………28

Пальпация
………………………………………….………….30

Перкуссия
…………………………………………….………..32

Аускультация
……………………………………….…………32

Список
рекомендуемой литературы ………………………………….33

2. Синдром гемолитической (надпеченочной) желтухи

Причины
возникновения:
вирусные гепатиты, цирроз печени,
токсические поражения печени (отравления
свинцом, четыреххлористым углеродом и
др.).

Объективно:
цвет кожи желтый с красноватым оттенком.
Увеличение размеров печени.

Биохимический
анализ крови:
билирубин свободный и связанный повышены.
Повышены активность аминотрансфераз
(АСТ, АЛТ), альдолазы.

Анализ мочи:
цвет мочи темно-коричневый с желтой
пеной при взбалтывании. Качественные
реакции на билирубин и уробилин
положительные.

Анализ кала:
цвет кала светло-коричневый, иногда в
разгар заболевания кал обесцвечен.
Количество стеркобилина снижено,
качественная реакция слабоположительная,
стеаторея с преобладанием кристаллов
жирных кислот.

Синдром
портальной гипертензии

Портальная
гипертензия характеризуется стойким
повышением кровяного давления в воротной
вене.

1) надпеченочный
блок –
чаще всего встречается при констриктивном
перикардите и кардиомегалиях (сдавление
нижней полой вены и нарушение оттока
крови из печени), болезни Бада-Киари
(флебит печеночных вен);

2) внутрипеченочный
блок –
при циррозах печени, реже при обширных
опухолях;

3) подпеченочный
блок –
связан с поражением воротной вены или
ее ветвей (тромбоз воротной вены, стеноз
воротной и селезеночной вен, сдавление
вены увеличенными лимфоузлами в воротах
печени при раке желудка и др.).

Наиболее частой
причиной портальной гипертензии является
внутрипеченочный блок, обусловленный
циррозом печени. Надпеченочный блок
составляет 0,9%, внутрипеченочный –
85-96,2%, подпеченочный – 2,9% всех случаев
портальной гипертензии.

Клиническая картина

Внезапно, обычно
после ходьбы, тряской езды появляются
сильные, схваткообразные боли,
локализующиеся в той половине поясничной
области, где располагается камень. Боли
распространяются вниз по ходу мочеточника,
в область паха, в половые органы. Они
носят острый характер. Больной во время
приступа крайне беспокоен, кричит,
стонет, не находит себе места.

Почечная
колика сопровождается тошнотой,
неоднократной рвотой, не приносящей
облегчения, чувством распирания в
животе, вздутием, симптомами функциональной
непроходимости кишечника. Одновременно
с болями развиваются дизурические
явления: учащенное мочеиспускание,
болезненность и затруднения при
мочеиспускании.

Количество выделяемой
мочи уменьшено, а в конце приступа –
увеличено. Обнаруживаются изменения в
моче: единичные свежие эритроциты, а
иногда и выраженная гематурия. В моче
можно обнаружить «мочевой песок» и
мелкие конкременты. Но во время приступа
она может не содержать патологических
примесей, если произошла полная закупорка
мочеточника. Продолжительность приступа
от нескольких минут до 2-3 и более часов.

При обследовании
больного
температура тела нормальная, определяется
резкая болезненность при ощупывании
поясничной области и положительный
симптом Пастернацкого. Подтверждением
диагноза почечной колики при мочекаменной
болезни обычно служат типичная клиника
заболевания, изменение мочевого осадка
и данные рентгенографии, ультразвукового
исследования.

4. Синдром почечной
   артериальной гипертензии.

Он может развиваться
в результате поражений как самой
паренхимы почек (при гломеруло – или
пиелонефритах, нефросклерозе), так и
при патологии сосудов, питающих почки.
В первом случае гипертензия называется
ренопаренхиматозной, или истинно
нефрогенной, во втором – вазоренальной.

Механизм развития
почечной гипертензии, особенно
ренопаренхиматозной, сложен. Установлены
некоторые различия в зависимости от
морфологической формы гломерулонефрита.
Независимо от повреждающего фактора
(поражение сосуда или воспалительный
процесс в области клубочков), возникает
ишемия почечной паренхимы, в том числе
и юкста-гломерулярного аппарата (ЮГА)
почки, расположенного в клубочках.

В
результате активируется выработка
ренина, посредством чего повышается
активность ангиотензинпревращающего
фермента, приводя к усиленной продукции
ангиотензина-2 – мощного прессорного
фактора. Ангиотензин-2 увеличивает спазм
артериол, что резко повышает периферическое
сопротивление. Активируется выработка
альдостерона надпочечниками и
антидиуретического гормона, что приводит
к задержке натрия и воды.

Доказано
избирательное накопление ионов натрия
в стенке сосудов, который также притягивает
воду. Возникающий отек стенки сосудов
приводит к значительному и стойкому
повышению периферического сопротивления,
что автоматически резко повышает
артериальное давление. Одновременно
доказано снижение выработки депрессорных
факторов (калликреин, простогландины,
антиренин, ангиотензиназы, брадикинин
и др.). Клинические проявления почечной
гипертензии в целом такие же, как и при
первичной (эссенциальной) АГ.

Особенности
почечной гипертензии

1. Имеется всегда
клиника поражения почек (гломерулонефрит,
пиелонефрит, амилоидоз, нефросклероз,
врожденный или приобретенный стеноз
почечной артерии и др.).

2. В 20% случаев
отмечается быстрое, злокачественное
течение, трудно поддающееся лечению.

3. Преимущественно
повышается диастолическое давление за
счет выраженного спазма периферических
сосудов.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

4. Специфические
изменения глазного дна: спазм артериол
сетчатки и экссудативные изменения в
виде многочисленных хлопьевидных пятен;
сетчатка с сероватым фоном, отечность
дисков зрительных нервов; мелкие и
крупные кровоизлияния у заднего полюса
глазного яблока, фигура «звезды» в
области зрительного пятна.